张前西,薛祥云，左小华，陈波涛，王 茜
(江苏省淮安市第二人民医院疼痛科 223002)
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是临床常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因之一，传统开放手术对腰椎后部结构破坏严重，从而影响脊柱的稳定性。近年来，由于微创治疗具有创伤小、并发症少、影响脊柱稳定性小、患者痛苦少、恢复快、疗效确切等优点，使LDH的微创治疗方法迅速发展，目前，已成为治疗单纯LDH的新趋势[1]。自2010年6月至2011年5月本院采取C臂引导下激光联合臭氧治疗LDH 62例，效果显着，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 LDH 62例，其中男26例，女36例；最小17岁，最大80岁，平均年龄51.3岁，共100椎间盘，双椎间盘突出38例(L3-4、L4-5双椎间隙5例，L4-5、L5-S1椎间隙33例)，单椎间盘突出24例(L4-5椎间隙13例，L5-S1椎间隙11例)。病程3个月至22年不等，平均18个月，所有患者均有不同程度的下腰痛、下肢放射性疼痛及下肢麻木感，均无责任椎间盘既往手术史。
1.2仪器设备 荷兰飞利浦公司(C臂机)：型号(allura-FD-20)、北京龙慧星行医疗科技发展有限公司半导体激光治疗机：型号(HOP-20)、德国赫尔曼臭氧发生器：型号(Medozon-Ⅱ)。
1.3适应证 (1)保守治疗6～8周效果不佳或反复者；(2)有脊神经受压的定位症状和体征；(3)CT及MRI明确腰椎间盘突出且与症状、体征相符；(4)CT及MRI明确腰椎间盘突出为轻中度包容性；(5)X线提示病变椎间盘高度大于或等于65%。
1.4禁忌证 (1)严重神经功能缺失者；(2)非椎间盘源性的坐骨神经痛；(3)严重的椎间盘退行性变(椎间盘真空征)，合并椎管骨性狭窄，黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄，小关节增生明显；(4)椎间盘突出伴严重钙化，突出物大且向椎管脱垂、游离；(5)合并椎体Ⅱ°以上滑脱并脊柱不稳定；(6)合并重要脏器疾患，手术有风险者；(7)短期有手术摘除髓核及药物融核者；(8)出血性疾病或椎管、椎体肿瘤等病变；(9)严重心理障碍及神经质不能配合患者。
1.5治疗方法
1.5.1操作过程 患者取俯卧位，常规消毒手术野后，根据患者的症状及体征，结合影像学上病变椎间盘位置，选择X线球管左偏或右偏， L3-4、L4-5椎间盘病变者，以椎间隙上下缘及小关节外侧缘围成的区域体表投影为穿刺点(术中穿刺时紧贴小关节外侧缘进针)，L5-S1椎间盘病变者，以L5椎体下缘、髂嵴内侧缘、小关节外侧缘围成的三角区域为穿刺点，1%利多卡因穿刺点浸润麻醉，16G专用穿刺针自穿刺点缓慢刺入。在X线的引导下，侧位片显示穿刺针置于椎体间隙中央，且与终板平行，针尖位于椎间隙的中后1/3处，前后位片显示针尖位于小关节内侧缘，确认穿刺针位置无误，拔除针芯，连接半导体激光机及光导纤维，标记光导纤维深度使其露出针尖5～10 mm，调好释能模式，以15 J/s的预定能量向椎间盘发射激光，汽化过程中，针尾有轻烟或水泡冒出，并有焦糊味或激光纤维粘附有碳化物(效果较好)[2]。部分患者出现腰部胀痛或下肢神经根性疼痛不适感则暂停，取出光导纤维，连接20 mL注射器负压抽吸后，继续汽化。必要时还可以调整针尖深度及针尖斜面，以求汽化减压相对彻底，总能量每个间隙在800～1 500 J[3]。汽化完毕后，继续自穿刺针注射45 μg/mL的臭氧5 mL进行融核治疗，缓慢退出穿刺针，当针退至神经根附近时，在神经根局部注射消炎镇痛液8 mL及30 μg/mL的臭氧10 mL，拔出穿刺针，局部穿刺点按压片刻，无菌敷料覆盖，手术结束。
1.5.2术后处理 (1)病情观察：生命体征监测，穿刺部位有无红肿、渗出等炎症反应，四肢及躯体的深、浅感觉，四肢肌力的变化；(2)术后卧床休息1周左右，3 d内保持针孔清洁、干燥；(3)抗菌药物预防感染2 d，甘露醇脱水及倍他米松抗炎3 d，配合改善循环、营养神经等治疗；(4)术后3 d开始床上腰背肌功能及直腿抬高训练，1周后下床行走，下床时间根据情况逐渐延长；(5)术后2～3个月内不宜久坐及从事重体力劳动。
2 结 果
本组LDH 62例中，术后疗效评估，(1)参照改良的Macnab[4]标准，优：疼痛和麻木症状消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：原有症状大部分消失，偶有疼痛，能做轻工作；可：症状有些改善，仍有疼痛，不能参加日常工作；差：症状无改善或加重，有神经受压表现，需进一步手术治疗。(2)视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)：0分为无痛，l～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。改良Macnab标准术后1、3、6个月优良率分别为67.8%、85.4%、91.3%。VAS评分：术前、术后1、3、6个月分别为(7.32±1.00)、(2.45±0.76)、(1.83±0.78)、(1.46±0.71)。
术后1、3、6个月疗效比较差异均有统计学意义(P<0.05)。本组术后均无血管、神经根及脊髓损伤，无椎间盘感染出现，3例患者术后出现腰痛，为腰肌痉挛所致，均发生于腰背肌功能训练不佳患者，给予推拿、理疗等，配合消炎镇痛、肌松药物处理后缓解。2例术后仍表现下肢根性疼痛表现，考虑为术后神经根减压后，神经根炎性水肿相关，给予行选择性神经根阻滞术或腰大肌肌间沟神经阻滞术处理，根性疼痛症状均较前明显减轻，1例效果差的患者接受开放手术治疗。
3 讨 论
经皮穿刺激光治疗LDH是利用激光的高能量局部生物效应，即燃烧、汽化、变性和凝固作用，将突出的椎间盘髓核“切除”，降低病变椎间盘内压力，遵循“体积弹性模量特性”，即椎间盘内容积的少量变化，可以导致较大的内压改变，从而达到缓解或解除脊髓和神经根压迫的目的。医用臭氧治疗LDH的作用机制在于臭氧及其衍生的自由基团破坏髓核基质内的蛋白多糖复合分子以及髓核细胞(与蛋白多糖复合分子的合成及分泌有关)，引起蛋白多糖分子含量降低。髓核中蛋白多糖含量的多少，决定了髓核渗透压的高低。当其含量减少时，髓核组织渗透压下降而丢失水分，最终导致髓核组织萎缩[5],从而降低椎间盘内压，使椎间盘突出物回缩，消除对神经根的压迫。
激光联合臭氧治疗LDH，因其作用机制不同，治疗上具有互补性：(1)激光汽化椎间盘时，汽化腔大小与能量大小成正比，但汽化达一定程度，即有“饱和趋势”，即使再增加激光能量也不能明显改变汽化腔的大小，而可能增加脊柱不稳定等负反应[4,6]。而臭氧系气体，组织渗透性好，两者联合可以保持椎间盘内压持续缓慢下降，延长后续效果；(2)激光在椎间盘内产生多点汽化腔，可以扩大注射到椎间盘内的臭氧弥散范围；(3)激光汽化椎间盘可能出现椎间盘炎、神经热损伤、终板损伤等并发症，而臭氧具有氧化、抗炎、止痛作用，可以有效降低该类热效应损伤性炎症；(4)LDH引起的腰腿痛，除突出的椎间盘对神经根的机械性压迫外，免疫与炎性反应在椎间盘突出症的发病机制中发挥了更加重要的作用。椎间盘内注射臭氧可以降低椎间盘内压，椎间盘外注射臭氧，通过臭氧的氧化作用，可抑制神经根周围的炎性反应，减少缓激肽、细胞因子及前列腺素等炎性物质，达到抗炎、镇痛的效果；(5)臭氧本身就有消毒、杀菌作用，椎间盘感染机会大大降低；(6)在椎间盘内融核治疗时，可使椎间盘内压力增加，患者一般在术后1～2周出现症状加剧现象，而臭氧融核之前先应用激光汽化治疗，则可有效避免反跳现象出现。
激光联合臭氧治疗LDH应严格掌握以下适应证：(1)LDH发作早期，经过绝对卧床休息等保守治疗，90%可以不同程度的缓解症状，所以，只有保守治疗无效的或者保守治疗后症状反复出现的即可采取微创介入治疗；(2)腰腿疼痛原因很多，并非均为LDH所致，所以，术前所有患者均需完善腰椎X线、CT、MRI等检查，且结合患者病史、体征确诊，避免误治；(3)要求患者腰椎X线显示椎间盘高度≥65%，且CT及MRI明确腰椎间盘突出为轻中度包容性,主要为激光汽化及臭氧融核后，椎间盘内压才能缓慢降低，且对周围组织压迫减低，如椎间盘高度已经较低或CT及MRI显示椎间盘突出明显，提示椎间盘变性或纤维环破裂，术后椎间盘内压无法较前降低，手术效果则欠佳。
激光联合臭氧治疗LDH术中注意事项：(1)因LDH多为后侧或后外侧突出，术中采取患侧穿刺，穿刺时穿刺针应紧贴小关节外侧缘进针，术中激光汽化和臭氧融核时，则可以对椎间盘后侧减压效果更好；(2)术中标记光导纤维深度使其露出针尖5～10 mm为宜，过长时易损伤对侧纤维环，严重时可能出现前端断裂，过短则可能出现激光导致金属穿刺针发热而灼伤针道周围组织，特别是神经根损伤，所以间隔时间应将光导纤维与针芯对比；(3)术中出现腰部胀痛或下肢神经根性疼痛不适感时，提示椎间盘内压升高，可以取出光导纤维暂时减压，且可连接20 mL注射器负压抽吸，使椎间盘内压进一步减低，方便周围组织回缩或松动；(4)每个椎间盘激光总能量在800～1 500 J，激光能量过低，不能汽化足够的髓核组织和降低盘内压力，则不能带来较好的效果。激光能量过高，对组织的损伤过大，可能造成纤维环及终板的热损伤；(5)缓慢退出穿刺针时，可以连接盛有30 μg/mL臭氧的20 mL注射器，在退针的同时不断推注注射器，判断针尖位置，当针尖位于椎间盘内，则可以利用臭氧继续对纤维环附近的髓核溶解，针尖位于纤维环外，则阻力明显减低，此处为神经根位置，在此注射消炎镇痛液及30 μg/mL的臭氧，神经根消炎效果最佳。
LDH发病机制复杂，目前尚无单一、理想的微创治疗方法。多种治疗方法的联合运用，可以降低并发症，提高疗效，这应该是今后微创治疗的发展方向[7]。目前，各家报道激光汽化术治疗LDH有效率在80%左右，其最佳适应证是经影像学检查为中小型椎间盘突出、纤维环未破裂者。而臭氧融核术有效率大概在75%左右，且适应证也多为轻中度包容性椎间盘突出[8-9]。本院采取激光联合臭氧治疗LDH方法，两者联合应用因作用机制不同，治疗上具有互补性，两种方法联合应用，显着提高疗效，有效率优于激光或臭氧单一治疗方法，且能有效降低激光或臭氧单项治疗引起的术后并发症，两者均能有效降低椎间盘内压，手术适应证较单一治疗方法扩大，且具有降压彻底、创伤小、并发症少、效果显着等特点[10]。
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