韩 庆，廖艳丹，王 熙

（湖北省宜昌市第二人民医院妇产科 443000）

葡萄胎（hydatidiform mole）是源于胎盘滋养细胞的良性病变，主要为组成胎盘的绒毛滋养细胞异常增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄。是最常见的妊娠滋养细胞疾病，是一种病理性生殖现象［1-2］。葡萄胎是良性疾病，有时具有恶性倾向，能发展成为侵蚀性葡萄胎甚至绒癌的可能，其诊断一经确定后，应即刻予以清除，临床多采用经阴道吸宫术。吸宫时宜尽量选取大号吸管，以免管腔被葡萄胎组织堵塞而影响操作。与之相关的子宫穿孔、术中出血、人流综合征、组织残留、肺栓塞等并发症增多。如何减少术中并发症，是妇产科医师关注的问题。本院近几年开展米非司酮联合丙泊酚并辅以B超监测下对葡萄胎患者行无痛吸宫术取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2011年12月本院收治的葡萄胎行吸宫术的患者60例。随机分为两组：观察组与对照组各30例。年龄18～45岁，孕6～18周。经过妇科检查、B超检查及血绒毛膜促性腺激素（HCG）检查后，确诊为葡萄胎，无生殖泌尿道感染，白带常规符合标准，凝血功能、心电图、胸片未提示异常，所有患者无使用米非司酮禁忌证与手术禁忌证。两组患者基本条件一致，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s，n＝30）

表1 两组患者一般情况比较（±s，n＝30）

组别 年龄（岁） 体质量（kg） 停经时间（d）27.8±2.8 51.4±7.4 68.6±3.2对照组 28.1±3.1 52.5±8.1 69.1±3.4 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05观察组

1.2 方法 两组患者术前均建立静脉通路，做好输血准备。两组均由经验丰富的医师在B超监视下行负压吸宫术。观察组术前口服米非司酮片50mg 2次／天，共2d，总量200mg。术前禁食、禁饮4～6h，开放上肢静脉，以5%葡萄糖注射液维持，常规鼻管吸氧及心电监护，由专职麻醉医师给药并观察情况。麻醉用药为丙泊酚，按2.5～3.0mg／kg，总用量为200～300mg，待受术者入睡，睫毛反射消失，呼吸平稳后，进行吸宫术。术中若因疼痛患者有肢体反应时，则追加丙泊酚0.5～1.0 mg／kg，可重复追加。术中注意观察生命体征及血氧饱和度的监测，注意保持呼吸道通畅，防止呕吐物阻塞呼吸道造成窒息。对照组予5%利多卡因5mL在宫颈4、10点处注射，回抽无回血为顺利，术前术中不使用米非司酮及丙泊酚。术中不断移动B超探头扫查，注意子宫纵向、横向、斜切面等多角度探查，以免造成子宫穿孔及组织残留等，当宫腔内显示细条状无回声或细线状回声时，说明子宫内容物已被清除，手术即可结束。术后常规用抗菌药物预防感染，1周后复查B超决定是否需要行二次吸宫术。

表2 两组患者术中宫口松弛程度、出血量、手术时间等比较

1.3 观察指标 （1）宫口松弛程度：以扩宫器进入宫颈口无阻力为标准［3］，显效（宫颈口扩张好）：直接用6.5号或以上扩宫器可无阻力通过宫口；有效（宫颈口扩张稍差）：直接用5.5号扩宫器能顺利通过宫口；无效：需用小于或等于5号扩宫器逐号扩张宫颈口；（2）手术时间：从扩宫开始到吸宫结束；（3）手术出血量：出血量采用量杯测量法，术后把葡萄胎组织过滤后测量出血量；（4）术中术后疼痛：无明显疼痛：患者无明显腹痛或能耐受，表情自如安静或基本安静；明显疼痛：患者下腹疼痛，表情痛苦，不够安静，出汗，呻吟；（5）二次清宫术例比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在B超监测下行葡萄胎负压吸宫术，两组患者在宫口松弛程度、手术时间、手术出血量、疼痛不明显几方面，观察组优于对照组，差异有统计学意义。两组比较，二次清宫例数无明显差异，见表2。

3 讨 论

葡萄胎大多是良性滋养细胞疾病，大部分可经吸宫术后治愈，少部分为侵袭性葡萄胎。有文献报道，完全性葡萄胎恶变率大约为20%，而部分性葡萄胎的恶变率为0%～11%［4-5］。当存在一些高危因素时，恶变率则明显增加［6-7］。葡萄胎一经临床确诊应及时清宫，是否常规二次清宫，目前仍有不同意见。有报道二次清宫葡萄胎阳性率为12.8%［8］。也有调查发现，二次清宫标本中，葡萄胎检出率仅为3.4%，故认为二次清宫无必要。传统的吸宫术，是一种非直视下操作，通过医生的双手感觉子宫位置，通过子宫探针和刮匙探测手术前后宫腔深度的变化来观察子宫收缩情况和宫内是否刮得干净。由于是在非直视下完成，故可能发生多种并发症。吸宫术中扩宫往往需要占据手术的大部分时间，从而加大患者的痛苦。葡萄胎子宫大而软，清宫出血多，也易穿孔，可能发生肺栓塞，故更应高度警惕。

B超监测能看清子宫、宫腔组织位置，提高了操作的安全性及准确性。与传统操作方法相比，最大优点为操作准确，与手术者操作经验相关性降低，避免子宫穿孔、残留等手术并发症和合并症的发生及不必要的反复操作所造成的损伤。B超监护让受术者感到安全、不紧张、减少了人流综合征的发生。临床上已在人工流产术中广泛应用。韦红兰［9］报道葡萄胎患者宜行B超引导下清宫术，可降低二次清宫率及二次清宫阳性率。本研究中，两组均在B超监测下吸宫，1周后复查需行二次手术的例数无明显差异，大多数为一次清宫成功，减少了反复手术对子宫内膜的损伤，减少了感染的机会。

米非司酮作为孕激素受体拮抗剂，可与孕激素竞争受体，阻断了孕酮与孕酮受体结合和孕激素活性的出现［10］。在抑制孕酮作用同时，可直接作用于子宫，诱导子宫蜕膜和滋养细胞发生凋亡，使蜕膜发生退行性变，促使胚胎组织坏死、脱落。并对宫颈胶原纤维分解产生抑制作用，从而诱导宫颈成熟软化，自然扩张，子宫肌轻度兴奋。另外，米非司酮对多种人体肿瘤形成和生长具有潜在的选择性抑制作用，包括恶性滋养细胞疾病。有研究表明，米非司酮具有抑制葡萄胎微血管形成作用，通过阻断促血管生成环节，在控制葡萄胎不良发展方面，可能成为葡萄胎的新辅助治疗手段。已有研究证明，葡萄胎清宫术前予以米非司酮口服在临床上是安全、有效的，它明显使宫颈软化和扩张，显着减少了葡萄胎清宫术手术并发症的发生，并增加手术的一次性成功率。

丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，因具有起效快、操作简单、作用时间短、苏醒迅速而广泛用于临床无痛人流术。对于扩宫困难的患者，能明显缓解患者的疼痛。本研究应用米非司酮联合丙泊酚在B超监视定位指引下对葡萄胎患者行吸宫术，起到镇痛及减少人流综合征发生的作用，定位准确，宫颈松弛良好，宫腔操作时间缩短，出血少，组织残留少，二次清宫率低，又不影响子宫收缩。该方法既提高了手术的安全性，又减少了患者的痛苦，是一种安全、实用的方法，值得临床推广。需注意的是，手术应由经验丰富的妇产科及麻醉科医师操作，在输液、备血准备下进行，并有完善的抢救设备以确保安全。

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