肘关节“恐怖三联征”的手术方法与疗效分析

韩 滔（海南省农垦那大医院，海南儋州571700）

肘关节“恐怖三联征”（terrible triad of elbow）指肘关节后脱位、冠状突骨折外加上桡骨小头骨折。多发生于年轻人，多由剧烈撞击例如车祸或者高处坠落等造成。损伤机制是剧烈撞击时，上肢伸展位的剪切暴力、轴向压力以及前臂处旋后位的外翻应力共同作用所导致［1］。因为骨折损伤严重，骨骼粉碎程度高，可能伤及肘关节的关节囊、韧带等组织结构，治疗比较复杂，预后较差。保守治疗很难维持肘关节稳定性并有再脱位的倾向，且常导致关节僵直、创伤性关节炎等不良后果，目前，多主张采用手术治疗［2］。目的是重建肘关节活动的稳定性，能最大限度地改善功能，减少并发症，满足日常生活的需要［3］。2007年1月至2011年10月，本院共收治肘关节“恐怖三联征”患者11例，均采取早期手术治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 11例患者，均为单侧，男9例，女2例；年龄13～47岁，平均年龄22岁。受伤原因：高处坠落伤4例，跌伤2例，车祸伤5例。2例伴有髌骨骨折，1例合并轻度脑震荡，2例合并骨盆骨折，均为急性闭合性损伤。术前均行肘关节CT检查和X线正位、侧位片检查，结果符合肘关节“恐怖三联征”的诊断依据［4］和手术适应证［5］。

1.2 骨折分类 桡骨头骨折按 Mason法分类［6］：Ⅰ型2例；Ⅱ型7例；Ⅲ型2例。根据Hotchkiss改良的Mason分型，9例均属于Ⅳ型。尺骨冠状突骨折按Regan－Morrey法分型［7］：Ⅰ型3例；Ⅱ型6例；Ⅲ 型2例。

1.3 手术方法 入院后患者初步行手法复位，石膏托暂时外固定于屈肘90°、前臂旋前体位。手术于伤后2～10d进行，平均3.6d。臂丛麻醉，患者取健侧卧位，患肢驱血后上臂气囊止血带。常规消毒铺巾，根据 Mckee等［8］提出的“恐怖三联征”的手术规范，采用肘关节内、外侧联合入路。肘关节外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：前关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点。肘前内侧入路，依次修复尺骨冠状突、内侧关节囊、尺侧副韧带，注意保护尺神经，使用铰链式外固定支架。

1.3.1 桡骨头骨折处理 外侧入路显露桡骨头后，旋转前臂暴露桡骨小头及骨折部位复位，以1～3枚直径3mm钛空心拉力螺钉固定并将钉尾埋入，以不妨碍前臂旋转为度。用0号肌腱缝线缝合外侧副韧带肱骨止点，并对伸肌总腱止点进行加强修补。

1.3.2 冠状突骨折处理 Ⅰ型骨折，因为骨折块小，用1.5 mm克氏针钻两孔，钢丝U形固定。对于骨折块较大的Ⅱ或Ⅲ 型骨折，因为骨折块较大，先行术中复位，后自鹰嘴处斜向冠状突顶端打入1～2枚空心拉力螺钉固定。对肘关节囊的前内侧壁及内侧副韧带采用0号不吸收肌腱缝线作连续锁边法缝合。

1.4 术后康复 使用铰链式外固定支架将前臂中立，肘关节90°屈曲位固定。术后第2天开始指导患肢行上臂与前臂的功能锻炼。一般情况下2周拆除外固定。术后4周内作肘关节屈伸与前臂旋转锻炼。注意将前臂置于旋前位进行肘关节屈伸锻炼时，6周后可行非限制性功能锻炼。术后常规运用抗生素3～5d；术后第2天开始口服吲哚美辛肠溶片（每次25 mg，每天3次，持续6周），预防肘关节异位骨化。

1.5 疗效评价标准 术后对所有患者进行了随访，随访时间13～28个月，平均随访时间16个月。随访内容主要包括：测量肘关节屈伸和前臂旋转活动度；观察肘关节X线片。根据Broberg－Mayo肘 关 节 功 能 评 分［9］（Mayo elbow performance score，MEPS）：优大于90分，良75～89分，可60～74分，差小于60分。

1.6 主要观察指标 肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度及Mayo肘关节功能评分。

1.7 统计学处理 应用SPSS15.0进行描述性统计分析。所有结果采用±s表示。

2 结 果

2.1 11例患者的手术平均时间为（81.33±28.15）min，平均术中失血量为（198.33±70.83）mL。2例因合并其他部位骨折术前给予了输血。

2.2 术后外固定支架拆除时间（8.50±3.08）周。随访结束时所有患者肘关节明显牢固愈合，骨折X线愈合时间（13.17±1.72）周，无延迟愈合或不愈合情况出现。至随访末，患者肘关节活动度平均为（121.25±23.54）°，前臂旋转范围为（134.17±9.70）°。按照 Mayo肘关节评分，平均为（82.11±10.62）分，本组优6例，良3例，可2例，差0例，优良率为事81.8%。无肘关节再脱位、局部炎症反应、骨化性肌炎等并发症。

3 讨 论

肘关节结构复杂，包含肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节。对肘关节的稳定性最重要的是肱尺关节。在维护关节的稳定性方面，肘关节囊及韧带肌肉也起很重要作用。肘关节“恐怖三联征”是一种特殊的涉及肘关节多个结构并且严重破坏肘关节稳定性的复杂损伤，这种损伤特点是创伤模式罕见、治疗复杂困难、并发症多、预后较差［2］。这种损伤的恢复要求不仅需要固定骨折结构.同时还要求修复韧带组织。

因为肘关节“恐怖三联征”常导致肘关节极度不稳定［10］，而单纯外固定保守治疗因为没有重建肘关节正常结构所以造成肘关节的不稳定性，而长时间制动容易导致肘关节的僵直，所以，在临床上对肘关节“恐怖三联征”采取保守治疗较少，手术治疗已被广为接受［11］。手术的主要目的是恢复并维持肘关节的稳定性，并使肘关节无痛的屈伸和前臂100°内旋转活动［12］。积极的手术治疗较保守治疗可尽早地解放肘关节，早期功能锻炼，避免诸多关节骨折并发症发生，更好地恢复肘关节功能。

Morrey等［13］通过生物力学的系列研究，发现骨性咬合与韧带束缚在肘关节的静态稳定上约各占50%。因此，在恢复肘关节稳定性方面手术复位和修复内、外侧副韧带也很重要。Beingessner等［14－16］研究认为对尺骨冠突及桡骨小头的复位及有效固定是治疗的关键，可以确保肘关节可以早期进行功能练习。Mckee等［5］研究发现肘关节骨折脱位中有高达60%的伸肌腱止点损伤发生率，并且他认为伸肌总腱是次级肘关节稳定结构，因此，建议修补并将其加强于外侧副韧带。Beingssner等［14］通过生物力学研究证实，内侧副韧带对肘关节运动和稳定也很重要，损伤后出现肘关节的不稳定。部分学者［5，17］研究认为，修补内侧副韧带与固定尺骨冠状突、桡骨小头骨折同等重要。因此，对肘关节“恐怖三联征”患者进行骨折内固定术后，若仍肘关节不稳定，需考虑可能存在内侧副韧带和屈肌－旋前圆肌损伤的情况。

根据2004年Pugh等［18］提出“恐怖三联征”的标准治疗规范，肘关节“恐怖三联征”手术治疗策略应为：（1）对桡骨头骨折予以内固定，或假体置换恢复肱桡关节解剖结构（尽可能保留桡骨头）；（2）稳定肱尺关节，对冠状突骨折进行内固定；（3）对外侧副韧带及相关关节囊进行修补；（4）对内侧副韧带进行选择性修复；采用外固定支架使肱尺关节保持于30～45°位置。术后为避免关节僵硬，宜行早期功能锻炼。手术入路的选择以肘外侧入路和肘后入路为主。

本组病例均行肘关节内、外侧联合入路，1～3枚直径3mm钛空心拉力螺钉固定桡骨头，根据冠状突骨折情况用套索缝合法或空心拉力螺钉固定冠状突骨块。所有病例均行外侧副韧带、内侧副韧带和伸肌总腱修复。术后铰链式外固定支架固定，早期功能锻炼。术后外固定支架拆除时间（8.50±3.08）周。随访发现所有患者肘关节骨折部位均牢固愈合，骨折X线愈合时间（13.17±1.72）周，无延迟愈合及不愈合情况出现；患者肘关节活动度平均为（121.25±23.54）°，前臂旋转范围为（134.17±9.70）°。按照 Mayo肘关节评分，平均为（82.11±10.62）分，优6例，良3例，可2例，差0例，优良率为81.8%。无肘关节再脱位、局部炎症反应、骨化性肌炎等并发症。

作者根据手术规范对11例患者的治疗，有如下几点体会：（1）首先手法复位并临时制动，待局部消肿后手术；（2）对肘关节复杂损伤，如X线片不能够完全看清楚骨折情况，术前行CT扫描具有极大价值，可以明确诊断和指导治疗；（3）采用肘关节内、外侧联合入路可起到事半功倍的效果，因为有良好的显露，手术也可以按照拟定顺序进行；（4）克氏针和1～3枚直径3mm钛空心拉力螺钉固定桡骨头；（5）根据冠状突骨折情况用套索缝合法或空心拉力螺钉固定冠状突骨块；（6）修复外侧副韧带和伸肌总腱止点，对肘关节“恐怖三联征”患者进行骨折内固定术后，若肘关节仍不稳定，需考虑修复内侧副韧带和旋前圆肌；（7）术后应注意功能康复治疗。

［1］ 饶放萍，高勇，欧阳绍明，等.肘关节“恐怖三联征”手术治疗临床研究［J］.江西医药，2010，45（5）：434－444.

［2］ Tashjian RI，Katarincic JA.Complex elbow instability［J］.J Am Acad Orthop Surg，2006，14（2）：278－286.

［3］ Kalicke T，Muhr G，Frangen TM.Disloca－tion of the elbow with fractures of the coro－noid process and radia head［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（10）：925－931.

［4］ Armstrong AD.The terrible triad injury of the elbow［J］.Curr Opin Orthop，2005，16（4）：267－270.

［5］ Mckee MD，Pugh DM，Wild LM，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.Surgical technique J Bone Joint Am，2005，87（Suppl 1）：22－32.

［6］ Mason ML.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases［J］.Br J Surg，1954，42（1）：123－132.

［7］ Regan W，Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna［J］.J Bone Joint Surg，1998，71（10）：1348－1354.

［8］ Mckee MD，Pugh DM，Wild LM，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg，2005，87（1）：22－32.

［9］ Ring D，Jupiter JB，Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84（4）：547－551.

［10］林斌，杨少伟，郭志民.肘关节恐怖三联征［J］.中国矫形外科杂志，2011，19（4）：284－288.

［11］张培训，薛峰.肘关节“恐怖三联征”临床多中心回顾性分析［J］.中国骨与关节外科，2010，2（4）：275－278.

［12］Tashjian RZ，Katanincic JA.Complex elbow instability［J］.J Am Acad Orthop Surg，2006，14（5）：278－286.

［13］Morrey BF，An KN.Stability of the elbow：osseous constraints［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（Supple）：174－178.

［14］Beingessner DM，Dunning CE，Stacpoole RA，et al.The efect of coronoid fractures on elbow kinematics and stability［J］.Clin Biomech，2007，22（2）：183－190.

［15］隗昱，张玉兴，王凡，等.肘关节恐怖三联征的手术治疗体会［J］.实用骨科杂志，2010，16（4）：251－254.

［16］夏志锋，白金广，黄润堂.肘关节恐怖三联征的治疗策略［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（9）：848－849.

［17］Beingessner DM，Stacpoole RA，Dunning CE，et al.The effect of suture fixation of type I coronoid fractures Oil the kinematics and stability of the elbow with and without medial collateral ligament repair［J］.J Shouder Elbow Surg，2007，16（2）：213－217.

［18］Pugh DM，Wild LM，Schemitsch EH，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg，2004，86（6）：1122－1130.