一期后路内固定前路病灶清除植骨治疗严重腰骶椎结核的临床研究

羊明智，彭立军，胡文凯

（南华大学附一医院脊柱外科，湖南衡阳 421001）

腰骶椎结核在脊柱结核中相对较少，由于该段解剖结构复杂，腰骶段活动度大，对脊柱的稳定性要求较高，对于严重的腰骶椎结核，往往治疗困难。单纯前路手术，矫形效果差，容易导致稳定性不够，影响愈后，单纯的后路手术，则难以彻底清除结核病灶，容易复发。因此，自2008年1月至2011年12月，本科室采用前后路联合病灶清除，后路经椎弓根螺钉内固定，前路经腹直肌内侧腹膜外病灶清除植骨治疗严重腰骶段结核17例，取得了满意的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年1月至2011年12月，本科室共收治17例严重腰骶椎结核患者，其中男5例，女12例，17例患者均有不同程度腰骶部疼痛，局部压痛，活动受限，12例患者有单侧或双下肢放射性疼痛，5例合并有神经功能障碍（Frankel分级D级4例，C级1例），7例患者表现为持续性腰骶部疼痛，患者有低热、消瘦、盗汗、红细胞沉降率增快。所有患者术前均行X线片，CT及核磁共振成像（MRI）检查，病变累及腰5椎至骶1椎体（L5～S1）8例，L4～56例，L4～S13例，单侧腰大肌脓肿6例，双侧腰大肌脓肿3例，其中8例椎管内受侵。所有患者均有不同程度腰椎生理前凸丢失、椎体骨质破坏和数量不等的死骨形成，术前腰骶角16.8°～24.8°，术前痰涂片及培养排除开放性肺结核，常规接受四联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺、链霉素，其中链霉素肌肉注射，异烟肼静脉滴注。）抗结核治疗2周以上，同时注意护肝治疗，红细胞沉降率呈持续性下降趋势后行手术治疗，术前1d行肠道准备。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者全身麻醉，采用前后路联合行病灶清除，植骨融合，后路内固定术。后方入路手术：患者取俯卧位，作后正中切口，暴露L3～S1椎弓根关节突，根据术前CT，MRI，X线片等影像学资料，选择相应椎体置钉，相邻椎体结核可于病变较轻的椎体内置入椎弓根螺钉［1］，对于偏心骨质破坏未累及对侧的椎体，可于相对正常的一侧置钉。对病变累及椎管，椎管内有占位压迫神经根，下肢有神经症状的病例，则需打开椎板，神经根管减压，做后路病灶清除术。对S1破坏严重的，一般椎弓根不会受累，置钉时应尽量使钉子远离病灶位置，有利于前路行病灶清除。固定棒预弯后，根据术前后凸成角大小适当撑开矫正后凸畸形，放置引流管后逐层缝合。前路手术：选择腰大肌脓肿较大侧腹直肌旁切口入路，无腰大肌脓肿者选择左侧腹直肌旁切口入路，切口自耻骨联合上方至脐稍下方长约8～10cm，切开皮肤、皮下组织，切开腹直肌前鞘，切开腱划，向外侧牵开腹直肌，暴露腹直肌后鞘，将其与腹膜钝性分离，直至腹膜反折处，将腹膜与腹内脏器一起推过中线并保护，外侧可见到腰大肌。此时可清理腰大肌脓肿，内侧可显露髂总动静脉及骑跨其上的输尿管，小心保护输尿管和血管，暴露腰骶椎前外侧，向中线牵拉腹主动脉及下腔静脉，可显露椎体做病灶清除，在主动脉分叉处，切开骶前软组织，做骨膜下剥离，此时椎体显露充分，根据影像学资料，彻底清除坏死椎间盘、死骨、干酪样坏死物，做植骨床，选取合适大小同种异体骨植入，病灶处放入链霉素2～3g，异烟肼0.6g，所取标本送病检并进行结核杆菌培养和药敏试验。同时，如对侧有腰大肌脓肿，同样可经此切口腹膜外分离暴露对侧的腰大肌，清除脓肿。术毕检查周围大血管、输尿管有无损伤。

1.2.2 术后处理 预防性应用抗菌药物3d，观察伤口愈合情况，加强营养，继续四联抗结核治疗，2周后改为三联抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇）9～12月，并口服护肝药物。术后卧床休息2周，2周后支具保护下离床活动。所有患者均进行门诊随访，每3个月复查肝肾功能、红细胞沉降率、X线片。了解神经功能恢复情况，观察植骨融合情况，比较术前后腰骶角的变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料用表示，组间比较采用t检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者切口均一期愈合，后路内固定手术平均耗时约1 h，前路手术平均耗时2.5h，所有患者术中均无大血管、神经损伤。1例术中出现输尿管损伤，及时修补放置DJ管，3个月后拔管，输尿管镜检无狭窄；2例术中腹膜撕裂，术中予缝合，术后无相关并发症发生。12例患者术后双下肢放射性疼痛基本消失。17例患者都得到随访，随访10～36个月，平均18个月，所有患者均达到临床愈合，无结核性腹膜炎，无勃起功能障碍，无逆行性射精等并发症，随访期间未见结核复发，内固定无松动，无断钉断棒。术后6～10个月植骨融合，平均融合时间7.5月，根据Bridwell等［2］标准，13例达到Ⅰ级骨性融合，4例达Ⅱ级骨性融合。患者的腰骶角由术前的19.8°～27.8°［平均（23.8°±4.0°）］矫正为术后的25.5°～32.7°［平均（29.1°±3.6°）］，术后的腰骶角较术前明显增大（P＜0.05）。生理曲度基本得到恢复，5例有神经症状的患者，末次随访神经功能Frankel分级除1例仍然为D级外，其余4例患者神经功能均恢复至E级，典型病例，患者，男，56岁，L5－S1椎体结核并不全瘫，术前Frankel分级C级（右足下垂，右下肢小腿肌力约Ⅱ级，大小便功能障碍，左下肢小腿肌力约Ⅲ级）。见图1、2。

图1 典型病例图片

图2 典型病例图片

3 讨 论

3.1 前后路联合治疗腰骶椎严重结核的必要性 从脊柱生物力学上看，脊柱前柱主要承受压力载荷，后柱主要承受张力载荷，腰骶段脊柱解剖结构较特殊，正常情况下S1椎体上缘向前倾斜，与水平面形成平均34.0°的腰骶角，与其他节段相比，腰骶段承受剪切应力最大［3］。腰骶椎活动度较大，躯干重量集中于该段，对稳定性要求较高。由于S1椎体上面向前倾斜，所以L5椎体在承受躯干重量时有向前下滑的趋势。正常的L5／S1的小关节突和椎间盘是对抗L5向前滑脱剪力的主要结构。在腰骶椎结核中，椎间盘组织和椎体的破坏、塌陷、腰骶角减小，L5／S1关节则有分离脱位趋势。故对术中病灶清除椎体破坏较大时行植骨内固定可对抗局部的剪切力和轴向应力。Buyukbebeci等［4］认为后路手术对重建脊柱稳定性具有优越性，但前柱的骨质缺损无法恢复，导致高度丢失。单纯后路结核病灶清除往往不彻底，术后容易复发［5］。单纯的前路病灶清除植骨，植骨块所承受的压缩力较大，容易发生植骨块的骨折、移位、塌陷和吸收，难以恢复腰骶椎的稳定性。金大地等［6］认为，结核破坏较重且位于脊柱节段活动度大的部位，应积极考虑采用有效的内固定。因此，对于严重的腰骶椎结核患者，目前多倾向于一期后路椎弓根螺钉内固定，前路病灶清除、植骨［7］。

3.2 前路经腹直肌内侧腹膜外入路的优缺点 腰骶椎结核前路手术选择较多的是下腹部斜切口，即倒八字切口，当对侧腰大肌脓肿时，无法从一侧切口清除对侧的脓肿，往往需要做对侧的倒八字切口。而前路经腹直肌旁入路则可经由一个切口解决。有两种方式：一种是经腹直肌旁外侧缘腹膜外入路［8］，一种是经腹直肌旁内侧缘腹膜外入路［9］。前者的缺点是，当双侧腰大肌脓肿由于腹直肌的张力使得显露对侧困难时，容易损伤自外上向前下进入腹直肌的神经及血管，造成腹直肌去神经支配，可以引起肌萎缩、腹壁膨出、甚至腹壁疝发生。腹直肌内侧腹膜外切口入路可暴露L3～4椎体及L5～S1椎体，同时对于对侧腰大肌脓肿，可经此切口，向对侧分离至腰大肌脓肿处清理。本研究在手术中，有1例因为患者比较肥胖，腹膜后方粘连严重，出现输尿管损伤，修补后放置DJ管，术后3个月拔管行输尿管镜检查，未见有输尿管狭窄。2例出现腹膜撕裂，术中缝合，术后没有出现相关并发症。

3.3 前后路联合治疗腰骶椎严重结核的手术指征及优缺点一期前后路联合结核病灶清除术是一种经典的手术方式，通过一次手术完成，与单纯前路手术相比，移植物相关并发症更少，后凸畸形可以获得更好的矫正和维持，同时彻底清除结核病灶，有效防止结核复发。本组腰骶椎严重结核病例中，均有以下特点：（1）有明确的结核病灶部位和脓肿；（2）病灶内有较大的死骨或空洞；（3）出现神经功能损害表现，存在马尾神经受压征象；（4）单纯前路或者后路手术清除病灶后将影响腰骶椎脊柱的稳定性或者影响结核病灶的彻底清除。经椎弓根内固定，腰骶角较术前明显增大，基本接近了正常的生理曲度，有效防止了术后下腰痛，经腹直肌内侧入路，可清理双侧腰大肌脓肿。缺点是有两个切口，术中需要改变体位，创伤相对较大。手术操作时，需要轻柔操作，防止前路手术时损伤大血管神经及输尿管。后路置钉时，需要仔细阅读术前的影像资料，避免在后路手术时将螺钉置入病灶部位。

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