路晓钦，李 蓉，张 琳，杨小芳，董 志

（1.重庆市第九人民医院临床药学研究室 400700；2.重庆医科大学药学院 400016；3.四川省达州市人民医院药剂科 635000）

由于地域及医师用药习惯不同，导致各地区、各医院致病菌种类分布及耐药性存在一定地域特殊性。革兰阳性菌（简称：G＋菌）是医院重要的临床感染病原菌之一，定期监测G＋菌的耐药性，对及时指导临床用药、控制医院感染和指导临床用药具有重要意义。本文通过回顾性调查分析重庆地区10所医院临床分离的常见G＋菌的分布及耐药特点，旨在为临床合理选用抗菌药物提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 联合10所医院（6所三级甲等医院，4所二级甲等医院）回顾性分析2006～2011年临床送检的各类标本（痰、尿、血、分泌物等）。从临床标本中分离的G＋菌（剔除同一患者相同部位）共14 473株，各个医院检验科按照全国临床检验操作规程进行种属鉴定。同一患者7d内的相同菌种标本视为同一菌株，不重复药敏鉴定，不计入菌株总数。

1.2 方法 采用K～B纸片扩散法，药敏纸片和M～H培养基均为卫生部临床检验中心指定产品。纸片扩散法与判定标准按美国临床实验室标准化委员会（CLSI）当年版本的规定。药敏质控菌株：铜绿假单胞菌（ATCC27853）、大肠埃希菌（ATCC25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）。采用回顾性调查方法，记录标本收集时间、标本采集部位及药敏资料。采用WHONET 5.4软件分析数据。

2 结 果

2.1 病原菌的分布及构成 2006～2011年重庆10所医院临床共分离菌株57 747株，其中G＋菌14 473株，占总菌数的25.1%。G＋菌常见菌株如下：金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）4 840株（33.4%）；表皮葡萄球菌2 566株（17.7%）；溶血葡萄球菌1 822株（12.6%）；粪／屎肠球菌1 325株（9.2%）；其他G＋菌3 920株（27.1%），见表1。

2.2 常见病原菌耐药情况

2.2.1 常见葡萄球菌对抗菌药物的耐药率 10所医院临床共分离葡萄球菌属菌株9 288株（63.8%），包括金葡菌4 840株（33.4%），表皮葡萄球菌2 566株（17.7%），溶血葡萄球菌1 822株（12.6%）。葡萄球菌属中有少数利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素耐药株，对呋喃妥因、哌拉西林／他唑巴坦敏感，耐药率均低于15%；对氨苄西林／舒巴坦、苯唑西林、青霉素等抗菌药物耐药率相对较高。溶血葡萄球菌对大多数抗菌药物的耐药率显着高于金葡菌和表皮葡萄球菌，尤其是磷霉素、阿莫西林／克拉维酸、亚胺培南，左氧氟沙星等抗菌药物；但金葡菌对四环素的耐药率（64.2%）高于表皮葡萄球菌（39.7%）、溶血葡萄球菌（40.0%），见表2。

2.2.2 粪／屎肠球菌对抗菌药物的耐药率 1 325株肠球菌属细菌主要是粪／屎肠球菌。屎肠球菌对所测试的抗菌药物的耐药率显着低于粪肠球菌，但对亚胺培南、氯霉素、四环素的耐药率分别为46.3%、47.0%、73.2%，明显高于粪肠球菌的耐药率11.4%、12.7%、39.9%。粪肠球菌对呋喃妥因、青霉素和氨苄西林的耐药率较低，而屎肠球菌对测试药物的耐药率均较高。粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺均保持高度抗菌活性，耐药率分别依次为1.3%／3.3%、1.7%／4.0%，见表3。

表1 2006～2011年临床分离常见G＋菌的分布［n（%）］

表2 葡萄球菌对各类抗菌药物的耐药率和中敏率［n（%）］

表3 粪／屎肠球菌对各类抗菌药物的耐药率和中敏率［n（%）］

续表3 粪／屎肠球菌对各类抗菌药物的耐药率和中敏率［n（%）］

3 讨 论

G＋菌是一类重要的临床感染病原菌，万古霉素耐药金葡菌及耐万古霉素肠球菌的出现为G＋菌的感染治疗带来了巨大的挑战，使人们重新审视G＋菌的临床意义［1］。

金葡球菌是医院感染和社区获得性感染的重要病原菌，本组资料中葡萄球菌属分离株仍以金葡菌为主，与2009～2011年全国CHINET［2－4］报道一致。药敏结果显示，重庆地区呋喃妥因、利福平、哌拉西林／他唑巴坦、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素等药物对葡萄球菌属具有强大的抗菌活性，可经验性选用治疗葡萄球菌属感染。溶血葡萄球菌对氨苄西林／舒巴坦、苯唑西林等抗菌药物耐药率均在75.0%以上，建议临床暂停使用这些药物治疗葡萄球菌感染，或采用循环用药策略治疗。此外，耐青霉素的葡萄球菌达到96%以上，故临床医师不应经验性把青霉素类作为一线药物对葡萄球菌感染进行预防和治疗。目前，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的治疗主要依赖万古霉素，尤其对MRSA的多重耐药株，糖肽类抗菌药物是有效治疗的惟一选择，本研究也证实了这一点。万古霉素耐药率仅为0.6%，故可作为重庆地区的治疗MRSA感染的首选药物，但一般需要联合用药。有文献报道MRSA对万古霉素的抑菌圈的平均直径在逐年减小，表明耐万古霉素的MRSA的出现可能仅是时间问题［5］。因此，为防范耐药菌株的广泛传播，应严格限制多肽类药物的应用。

近年来，肠球菌属所致的医院感染逐渐增多，主要引起尿路感染、血流感染和腹腔感染，在尿路感染中肠球菌属细菌所占的比例仅次于大肠埃希菌，而在血流感染中则居第4或第5位［6］。本次调查中，肠球菌属主要以屎肠球菌和粪肠球菌为主，其对抗菌药物的耐药率具有差异性。屎肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率明显低于粪肠球菌，但对氯霉素、四环素等抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌。因此，治疗肠球菌感染时应根据肠球菌的流行病学资料及耐药特点来选择相应的治疗方案。治疗粪肠球菌感染可经验使用青霉素、呋喃妥因、氨苄西林，治疗屎肠球菌感染可经验使用亚胺培南、氯霉素。万古霉素对肠球菌依然保持最强的抗菌活性，但随着临床的广泛应用，耐万古霉素肠球菌检出率也逐年升高。本研究结果显示，粪肠球菌对万古霉素的耐药率为1.3%，显着高于2009～2011年CHINET［2－4］监测结果；屎肠球菌耐药率为1.7%低于 CHINET监测数据。因此，为了保持肠球菌对万古霉素的高度敏感性，临床医师应合理使用万古霉素。利奈唑胺对粪肠球菌、屎肠球菌的耐药率分别为3.3%、4.0%，显着高于卫生部全国细菌耐药监数据［7］，提示重庆地区应该重视对利奈唑胺这一新药的保护，防止耐药菌株局部流行性爆发。有文献报道，在治疗肠球菌引起的尿路感染时可考虑用头孢硫脒替代万古霉素［8］或者加替沙星与小剂量万古霉素联合［9］，这样不仅可以临床疗效、降低费用，而且会明显减少耐药菌株。总之，治疗肠球菌感染，应根据感染的部位、药敏特点及不同的菌种差异来选择相应的治疗方案。

综上所述，重庆地区医院感染常见G＋菌耐药特点具有地域特殊性，建议临床医师在使用抗菌药物时，根据药敏试验结果选用药物，若经验用药应充分考虑本地区、本医院细菌耐药流行趋势，合理应用抗菌药物。

［1］许宏涛，艾效曼，陶凤蓉，等.Mohnarin 2008年度报告：华北地区革兰阳性菌临床感染特征及结果分析［J］.中国抗生素杂志，2010，35（7）：497－502.

［2］汪复，朱德妹，胡付品，等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2010，10（5）：325－334.

［3］朱德妹，汪复，胡付品，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11（5）：321－329.

［4］胡付品，朱德妹，汪复，等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（5）：321－329.

［5］余芳友，胡龙华，谭立明等.金黄色葡萄球菌临床分离株的耐药谱变迁分析［J］.中华传染病杂志，2004，22（1）：59－60.

［6］杨青，俞云松，倪语星，等.2010年中国CHINET肠球菌属细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（2）：92－98.

［7］郑波，吕媛，王珊.2010年度卫生部全国细菌耐药监测报告：革兰阳性菌耐药监测［J］.中华医学感染学杂志，2011，21（24）：5128－5132.

［8］朱冬菊，吴祥.头孢硫脒治疗肠球菌尿路感染的疗效分析［J］.广东医学，2009，30（10）：157－1558.

［9］熊京，刘建社，朱忠华，等.加替沙星联合万古霉素治疗肠球菌性泌尿系感染24例［J］.医药导报，2005，24（4）：301－304.