姚宗芹，李光彩，李广峰，高文献，杨树国，陈 弹

（1.山东省临沂市沂水中心医院心血管内科 276400；2.山东省临沂水中心医院药剂科 276400；3.山东省临沂市沂水中心医院神经内科 276400；4.苏州大学附属第一医院心血管内科，江苏苏州215006）

脑钠肽（BNP）是一种在心室中合成的肽类激素，是在心室压力增高的情况下由前BNP肽原被酶分解而来，主要产生部位是心房和心室肌细胞。BNP近几年在心血管疾病的诊断、治疗及预后判定等方面均发挥着重要的临床价值，尤其在心力衰竭（简称：心衰）方面的应用更为广泛，BNP从某种程度上讲是心功能分级的反映，但是笔者在临床工作中逐渐发现不同病因引起的心功能不全，在相同心功能分级时，血清BNP水平以及BNP对EF的预测性存在差异，此方面相关文献亦鲜有报道，现将本研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009～2012年在苏州大学附属第一医院住院的心衰患者135例（心衰组），其中男79例，女56例，平均（64.67±12.41）岁。心衰组因病因分为风湿性心脏病组22例，高血压性心脏病组32例，冠心病组30例，扩张性心肌病组26例，肥厚性心肌病组25例。入选标准：病因分别为扩张性心肌病，风湿性心脏病，冠心病，高血压性心脏病，肥厚性心肌病。排除标准：严重肝肾功能不全、内分泌系统疾病、急慢性感染、严重呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病患者。另选择同期体检的健康成年人37例为对照组，其中男22例，女15例，平均（59.92±7.80）岁。

1.2 方法

1.2.1 生化指标测定 采用AU5400全自动生化分析仪（日本奥林巴斯公司），空腹12～14h清晨采肘静脉血4mL。2 mL用于测定血清甘油三酯（TG），总胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇酯（LDL－C），高密度脂蛋白胆固醇酯（HDL－C），尿素氮（BUN），肌酐（Cr），尿酸（UA），高敏C反应蛋白（hs－CRP）等生化指标，留取2mL用于测定血清中BNP水平。

1.2.2 BNP水平测定 取肘静脉血2mL，置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，采用 Triage B－type natriureticuretic assay仪（美国Biosite公司）以免疫荧光法测定BNP浓度，严格按照操作说明书进行操作，其正常值为0～80pg／mL。

1.2.3 超声心动图检测 仪器采用SONOS 5500彩色多普勒超声诊断仪（荷兰Philip公司），探头频率2.5～4.0MHz。测定患者的室间隔厚度（IVST），左室后壁厚度（LVPWT），左室舒张末期内径（LVEDd），左室收缩末期内径（LVEDs），左房内径（LAD），射血分数（EF）。以上操作均由同一有经验的医师完成，所有数据均连续测量4个心动周期，取平均值。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件包进行统计分析。计量资料以表示，符合正态分布且方差齐性两组间比较采用t检验，组间两两比较采用SNK检验，两变量之间的相关性分析采用简单相关分析，考察多因素对某数值变量的影响分析采用多元线性逐步回归。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料的比较 心衰组较对照组UA、hs－CRP水平增高，差异有统计学意义（P＝0.001，0.009，P＜0.05）；TC，TG，LDL－C，HDL－C，BUN，Cr水平之间差异无统计学意义（P＞0.05）。心衰组EF值低于对照组，LVEDd，LVEDs均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。5组不同病因心衰组BNP水平较对照组水平增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。相同NYHA分级患者中，不同性别之间BNP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 不同病因组相同心功能分级时BNP水平的比较 心功能分级（NYHA）Ⅰ级患者中，不同病因心衰组BNP水平两两之间差别无统计学意义（P＞0.05）。NYHAⅡ级患者中，扩张性心肌病组BNP水平最高，均高于其他各组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。NYHAⅢ级患者中，5组之间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。NYHAⅣ级患者中，扩张性心肌病组BNP的水平均高于其他各组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 相同NYHA分级不同病因心衰组之间BNP水平比较±s，pg／mL）

表1 相同NYHA分级不同病因心衰组之间BNP水平比较±s，pg／mL）

组别 NYHAⅠ级 NYHAⅡ级 NYHAⅢ级 NYHAⅣ级扩张性心肌病组 87.50±16.58 387.33±81.33 738.50±118.64 1 477.90±648.20风湿性心脏病组 75.67±34.70 116.00±53.74 247.25±118.85 143.40±132.30冠心病组 71.33±57.55 278.83±46.89 489.50±29.83 1 184.50±469.25高血压性心脏病组 87.52±23.48 197.00±81.79 596.80±56.79 1 183.50±267.40肥厚性心肌病组 74.67±37.00 144.20±60.71 135.75±40.09 225.40±89.76

2.3 不同病因心衰组BNP与EF的相关性分析 高血压性心脏病组、冠心病组、扩张性心肌病组BNP与EF值呈负相关（r＝－0.701、－0.656、－0.593，P＜0.05）；其中扩张性心肌病组BNP与EF值的相关性最佳（图1）。风湿性心脏病组，肥厚性心肌病组BNP水平与EF值无明显相关性（r＝0.079、0.189，P＞0.05），见表2。

图1 扩张性心肌病心衰组BNP水平与EF之间相关性

表2 不同病因心衰组BNP水平与EF值的相关性

2.4 BNP的影响因素分析 BNP表达与LVEDd，LVEDs，hs－CRP水平呈正相关（r＝0.682、0.567、0.480，P＜0.05）与LAD有相关趋势，但相关系数检验无统计学意义（r＝0.213，P＞0.05），与其他各生化指标无明显相关性。

3 讨 论

BNP是1988年日本学者Sudoh等［1］首先分离得到的一种利钠多肽，因其首先在猪脑中发现，故名BNP，主要由心室分泌，但心房亦有少量分泌。刺激心肌细胞合成和分泌BNP的主要因素是容量负荷增加引起的心室压力的改变及室壁张力的增加，其是反映心衰的指标［2］。

本研究中相同心功能分组中，不同性别之间BNP水平无显着性差异（P＞0.05），与国内有关报道BNP的参考值女性患者较男性患者显着增加，且随年龄的增长而增长的结果有所不同［3］，可能与样本量较少、尚缺乏大规模统计有关。本研究中心衰组和对照组相比，BNP水平升高，且心室腔越大，BNP水平越高，提示BNP主要由心室合成，各种原因导致心室负荷和心室壁张力改变引起的心肌细胞牵张刺激其分泌增加，与相关研究［4］显示心功能不全患者血清BNP水平显着增高，并与心衰严重程度及心室高充盈压力结果一致［5］。本组研究中，高血压性心脏病、扩张性心肌病、冠心病引起的心功能不全，BNP水平可以较好地反映NYHA分级，且NYHA分级越高，BNP水平越高［6］，但是NYHAⅠ级患者中，患者EF低而BNP可能正常，与相关结论一致［7－8］。以上病因引起的心功能不全主要为心肌能力代谢障碍，长期的压力负荷过重，最终导致容量负荷增加引起收缩功能障碍，左室内径增大，室壁张力增加，激活室壁肌细胞储存颗粒中少量的BNP前体释放，且从转录水平上调脑钠肽基因的mRNA表达，最终导致血浆BNP水平的增高。NYHAⅡ级以上每组均为扩张性心肌病组BNP水平最高，提示此3组病因中，扩张性心肌病收缩功能下降最显着，并且对室壁的刺激最重。而风湿性心脏病组和肥厚性心肌病组的BNP水平并不能完全反映心功能分级，与心超EF值之间并不完全负相关。归结原因，风湿性心脏病患者多为瓣膜狭窄为主，或狭窄与关闭不全并存，兼有收缩功能不全与舒张功能不全，而以舒张功能不全为主，左室舒张末期内径及室壁张力假性正常，因此总体BNP水平高于对照组，但却不能很好地反映NYHA分级。并且其临床症状并不完全由心功能不全引起，其瓣膜本身病变引起的临床症状亦对心功能分级产生影响，心功能分级本身存在一定的主观误差性。肥厚性心肌病主要为左室顺应性降低引起，表现为舒张功能不全，收缩功能尚在正常范围，因此虽然心功能分级及血流动力学严重受损，但是用来反映收缩功能的指标BNP或EF值尚在正常范围内。因此，风湿性心脏病、肥厚性心肌病引起的心衰临床上表现为NYHA分级、EF值均与BNP的不平行性。

血清BNP水平与心室负荷程度的改变有着高度的平行性［9］，因此，测定血清BNP水平，可以方便、准确地诊断和鉴别诊断心功能不全［10－11］。但是依靠BNP水平评价心功能不能按照统一的标准，因心功能不全的病因不同，BNP并不能完全反映心功能不全的情况。在临床应用过程中，应根据病因区别对待EF与BNP反映心功能的情况，对不同病因引起的心功能不全作出正确诊断，评估，从而改善心功能不全患者的治疗及预后。EF本身可以估计其患者的生存率，但是如果该值小于25% ，其预测价值很低［12］，因此结合BNP水平分病因评估患者心功能受损情况具有重要的临床意义。

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