钟 惠，江英强，阚明威，彭良缘

（攀钢集团总医院：1.麻醉科；2.医务部，四川攀枝花 617023）

肠镜检查时因医生操作的熟练程度、镜身对肠道牵拉的刺激以及每个患者肠腔走向不一等多种原因，操作时极易发生肠道持续收缩，肠腔视野暴露不充分，检查时间延长，需要追加丙泊酚的用量使检查顺利进行，丙泊酚用量增大可使循环、呼吸抑制发生率明显升高，麻醉风险增加。为了提高舒芬太尼复合丙泊酚在无痛肠镜检查中的麻醉效果和安全性，本院2012年10月至2013年1月对行无痛肠镜检查的患者采用舒芬太尼、丙泊酚复合东莨菪碱麻醉进行肠镜检查术，取得满意的效果，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级且自愿接受无痛肠镜检查的患者160例，其中，男97例、女83例，年龄21～68岁，平均35.7岁。有药物过敏史、支气管炎、体质量指数大于30、心动过缓、严重肝肾疾病除外。分成两组A组（观察组）和B组（对照组）各80例。两组在年龄、性别、血压、ASA分级等方面差异不显着（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前常规禁食、行肠道准备并签署无痛肠镜检查麻醉知情同意书，免术前用药，入室后使用24G静脉留置针开放右上肢静脉通路，吸氧、连接相关监护仪器，监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）。A组先给以静脉注射舒芬太尼0.1μg／kg，3min后30s内静脉匀速推注丙泊酚1.5mg／kg（每20mL丙泊酚中加入2%利多卡因1mL）；B组在舒芬太尼给药完毕后，静脉注射0.006mg／kg东莨菪碱，其余同A组。分别在神志消失后开始结肠镜检查操作。进镜中发现患者有肢体运动及睫毛反射后视情况追加丙泊酚0.5～1.0mg／kg。结肠镜到达回盲部时停止给药。术中收缩压下降值大于基础值的30%时给予麻黄碱6mg；心率（HR）小于50次／分时给予阿托品0.5mg；脉搏SpO2＜90%时增加吸氧流量或辅助呼吸。

表1 两组用药前后生命体征比较

1.3 监测指标 （1）记录麻醉前（T1）、入镜后2min（T2）、肠镜达回盲部（T3）、检查结束（T4）两组患者的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、SpO2；（2）记录肠镜检查时间（结肠镜操作开始至结束所需时间），清醒时间（从停止输注丙泊酚至患者对答切题、定位明确、能控制自己的动作和语言行为）；（3）统计丙泊酚用量及不良反应事件（肠腔暴露级别，低血压、心动过缓、低氧、术后头晕恶心呕吐）等。

1.4 效果评定 由内镜医师依据肠腔暴露的程度及对检查操作的影响分三级。Ⅰ级：肠腔暴露良好，视野清晰，操作容易；Ⅱ级：肠腔暴露较差，视野欠佳，可以操作；Ⅲ级：肠腔暴露差，视野不清，操作费力，需调整体位和／或加大麻醉药物用量。

1.5 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以表示，各组检查前、后组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料以率表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者SBP，DBP，HR，SpO2比较 两组间患者用药前SBP、DBP、HR、SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但A组镜检前后SBP、、HR较B组变化大，DBP、HR均减少明显，B组患者的循环更为平稳，见表1。

2.2 两组术中、术后不良反应事件发生情况 术中肠腔视野暴露A组Ⅰ级占26.25%；B组Ⅰ级占78.75%，无Ⅲ级病例。低血压及严重心动过缓（HR＜50次／分）发生率：A组分别为10例（12.50%）和9例（11.25%），B组分别为3例（3.75%）和2例（2.50%），明显少于A组（P＜0.05）。术中一过性低氧（SpO2＜90%）A 组有7例（6.25%）、B组有2例（2.50%）发生，经托起下颌或辅助通气后均迅速恢复。术后A组头晕8例（10.00%）发生率明显高于B组1例（1.25%）（P＜0.05）。两组术后恶心呕吐发生率差异无统计学意义，见表2。

2.3 两组患者检查时间、清醒时间、丙泊酚用量比较 B组肠镜检查时间、丙泊酚用量明显少于A组（（P＜0.01），清醒时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组术中及术后不良事件发生情况［n（%）］

表3 两组患者检查时间、清醒时间、丙泊酚用量比较（）

表3 两组患者检查时间、清醒时间、丙泊酚用量比较（）

a：P＜0.01，与A组相比较。

组别 检查时间（min） 清醒时间（min） 丙泊酚（mg）12.87±2.04 2.16±2.04 120.24±12.65 B组 10.36±2.56a 1.96±2.17 90.06±13.18 A组a

3 讨 论

无痛肠镜检查是在肠镜检查过程中，给予一定量的短、速效镇静剂和（或）麻醉剂，其目的是解除患者痛苦并保证其安全，提高检查质量，使整个过程舒适、无痛苦，并可于检查结束后数分钟内苏醒。

舒芬太尼是一种新型强效麻醉性镇痛药，其理化性质与芬太尼相似，作用强度为芬太尼的5～10倍，等效剂量的舒芬太尼较芬太尼对血流动力学的影响小，应激反应轻［1］。并且舒芬太尼分布容积小，消除半衰期短，清除率高，清醒时间短于芬太尼，反复用药很少有蓄积作用，非常适用于门诊手术或检查［2］。丙泊酚具有起效快、清除快、苏醒快速完全、呕吐发生率低的优点，适用于胃肠镜检查术等优点，但其镇痛效果弱，往往加用镇痛药来减少丙泊酚的用量和维持麻醉［3－5］。本研究两组患者均采用舒芬太尼复合丙泊酚静脉全身麻醉，结果显示两组患者术中镇痛效果佳均无明显体动。

舒芬太尼通过影响下丘脑血管运动中枢和交感神经的兴奋性，可以降低血浆儿茶酚胺、β－内啡肽和ADH水平，从而抑制应激反应。术中两组镜检前后各时点SBP、DBP均较基础血压T1时减少，除了与上述舒芬太尼抑制应激反应外还与使用丙泊酚产生心肌抑制和扩张外周血管［6］，引起周围血管阻力降低血压下降有关。实验中出现低血压及严重心动过缓（HR＜50次／分）：A组分别为10例（12.50%）和9例（11.25%），B组分别为3例（3.75%）和2例（2.50%）明显少于A组（P＜0.05），B组循环较A组更为平稳，因为与东莨菪碱后有抗迷走、兴奋心脏的作用，能部分抵消丙泊酚和芬太尼对心血管的抑制效应有关。

丙泊酚对呼吸的抑制作用表现为呼吸减浅、变慢，潮气量、每分通气量和血氧饱和度均下降。舒芬太尼属于阿片类药物，可通过激动脑干呼吸中枢μ2受体产生剂量依赖性呼吸抑制，对CO2敏感性下降等［7－8］。当舒芬太尼同时合用丙泊酚等镇静药物时有时会出现呼吸时间的延长、呼吸频率减慢一过性SpO2下降［9］。东莨菪碱有轻度兴奋呼吸中枢的作用，可使呼吸频率和通气量增加，有资料表明东莨菪碱1mg能拮抗吗啡25mg所致的中枢性呼吸抑制作用［10］。术中一过性低氧（SpO2＜90%）A 组有7例（6.25%）、B组有2例（2.50%）发生，B组各时点SpO2与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

东莨菪碱能有效地阻滞胆碱能神经对内脏平滑肌的兴奋作用，抑制胃肠道平滑肌的蠕动或痉挛使平滑肌松弛，利于肠镜检查操作。术中肠腔视野暴露A组Ⅰ级占26.25%；B组Ⅰ级占78.75%，无Ⅲ级病例，操作时间明显少于A组（P＜0.05）。另外东莨菪碱对中枢轻度抑制作用，产生明显的镇静效果，能增强丙泊酚的镇静作用减少丙泊酚用量，实验结果显示B组丙泊酚用量较A组明显减少，术后头晕发生率A组有8例明显高于B组1例（P＜0.05），术后两组均无恶心呕吐发生。

［1］李斌，张洁，张卫.舒芬太尼与丙泊酚静脉麻醉在非体外循环下冠状动脉旁路移植术中的应用［J］.郑州大学学报：医学版，2008，43（4）：766－768.

［2］Gasparovic S，Rustemovic N，Opacic M，et al.Clinical analysis of propofol deep sedation for 1，104patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures：a three year prospective study［J］.World J Gastroenterol，2006，12（2）：327－330.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：525－526.

［4］曹乐卿.不同剂量瑞芬太尼复合丙泊酚在无痛胃镜检查中的应用比较［J］.中国实用医刊，2011，38（3）：29－30.

［5］徐志勇，王晓，杨静，等.雷米芬太尼复合丙泊酚在胃镜检查中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（9）：767－768.

［6］李国才，谢健，柳垂亮，等.异丙酚的复合麻醉对自主通气功能的影响［J］.广州医药，2000，31（5）：32－34.

［7］Peacock JE，Luntley JB，O′connor B，et al.Remifentanil in combination with propofol for spontaneous ventilation anaesthesia［J］.Br J Anaesth，1998，80（4）：509－511.

［8］王伟鹏.临床麻醉学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2004：303－312.

［9］Roelofse JA，Shipton EA，de la Harpe CJ，et al.Intranasal sufentanil／midazolam versus ketamine／midazolam for analgesia／sedation in the pediatric population prior to undergoing multiple dental extractions under general anesthesia：aprospective，double－blind，randomized comparison［J］.Anesth Prog，2004，51（4）：114－121.

［10］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：362－365.