刘仲海,王 辉,肖仕和,刘 珍,陈晓光

(海南省第三人民医院神经外科,海南三亚 572000)

复杂颅眶损伤是一种特殊类型的损伤，与单纯线形骨折的颅眶损伤不同，其因高能量直接暴力伤致颅眶畸形，创伤范围广泛，涉及额、眶、鼻、筛、蝶、颧、脑、眼等多组织器官[1]。本科2004～2013年收治该类型患者66例，现将其Ⅰ期重建手术治疗报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 66例复杂颅眶损伤患者中男46例，女20例；年龄5～61岁，平均31岁；交通事故伤45例，坠跌伤15例，操作机器致伤6例。 66例患者均有意识障碍，入院时GCS评分3～5分13例，>5～8分31例，>8～15分22例；呕吐58例，脑脊液鼻漏44例，误吸并呼吸困难23例，头部开放创口并脑脊液漏31例，癫痫1例，失语4例，嗅觉障碍10例，视觉障碍7例；眼球活动障碍36例，一侧瞳孔散大直接对光反射消失间接对光反射存在12例，一侧瞳孔散大直接间接对光反射均消失19例，一侧椎体束征15例，颈项强直32例。影像表现：头颅CT平扫或三维CT检查66例均有不同程度的额、眶、鼻、筛、蝶、颧骨粉碎骨折，骨折移位，颅内积气44例，额颞部颅内血肿12例，小脑幕切迹下疝9例。根据颅眶损伤特点分为4型，眶型(Ⅰ型)11例：颅眶骨折并眶腔畸形，伴或不伴脑挫裂伤。颅型(Ⅱ型)12例：颅眶骨折并颅腔畸形，伴脑挫裂伤。颅眶型(Ⅲ型)16例：颅眶骨折，颅腔、眶腔畸形，伴脑挫裂伤。复合伤型(Ⅳ型)27例：颅眶骨折，颅眶腔畸形，伴严重脑挫裂伤、颅内血肿、眶尖神经损伤、矢状窦损伤、创口脑脊液漏、严重脑脊液鼻漏之一者。

1.2 手术方法 (1)Ⅰ型患者接受经眶入路Ⅰ期重建术治疗。取眉弓横切口，或沿原开放创口扩创。于眶内上壁、外侧壁分离，整复固定移位眶上板与外侧板、鼻骨、筛骨、颧骨，解除眼内肌、眶内组织嵌压，恢复正常眶结构。(2)Ⅱ、Ⅲ型患者共28例接受经额-额下入路Ⅰ期重建术治疗。取冠状、半冠状切口，或沿原开放创口扩创，取额骨骨瓣开颅额下硬膜外入路，眶内脂肪等眶内组织回位，整复固定移位眶骨、筛骨、蝶骨、鼻骨、颧骨，矫正颅底畸形，用带蒂颞肌筋膜-骨膜瓣覆盖颅底，封闭开放副鼻窦，消除死腔，修复撕裂缺损硬脑膜，整复额骨，骨瓣复位，术中同时进行颅脑清创。(3)Ⅳ型患者27例采用扩大额下-翼点入路Ⅰ期重建术。取额颞骨瓣开颅，先清除颅内血肿、挫裂伤失活脑组织，修补重建矢状窦；经额下-翼点硬膜外入路，探查眶尖，选择性神经减压重建；眶内脂肪等眶内组织回位，整复固定眶骨、筛骨、蝶骨、鼻骨、颧骨，矫正颅底畸形；用带蒂颞肌筋膜-骨膜瓣覆盖颅底，封闭开放副鼻窦，消除死腔，修复撕裂缺损硬脑膜；最后整复额骨，骨瓣复位，术中同时进行颅脑清创。有严重污染的开放性伤口、须去骨瓣减压者，骨瓣不复位，待Ⅱ期手术重建颅骨。

2 结 果

全部患者术后均未发生脑脊液漏、颅内感染，随访6～12个月结果如下，(1)治愈54例：KPS评分80～100分，脑功能、眶尖神经恢复良好，对工作、生活无影响，面容恢复满意。(2)好转10例：KPS评分60～70分，面容恢复满意，脑功能恢复中残，其中眶尖神经废损3例，不同程度运动、语言功能障碍和精神异常8例，对工作、生活有部分影响。(3)未愈及恶化2例:KPS评分低于50分，因肺部感染恶化自动出院。

3 讨 论

复杂颅眶损伤多为高能量直接暴力作用于额颞部所致，其使额、眶、筛、蝶、鼻、颧骨挤压变形破碎，碎骨片可游离重叠翻转刺入脑内、眶内，伤及脑、眼球，导致额、眶的塌陷畸形。而脑损伤多局限于额叶，部分患者伴额颞部颅内血肿、前矢状窦损伤。由于颅眶骨折后作用力衰减，减轻了脑损伤，本组患者入院时仅13例GCS小于5分。颅眶损伤患者嗅神经[2]、眶尖神经损伤多见，尤其眶尖骨折易致视神经、动眼神经损伤[3]。部分患者意识障碍影响颅神经损伤的早期诊断[4]，以致延误治疗。同时脑脊液漏发生率高，无论额部开放性损伤形成显性脑脊液漏，或是颅底骨折形成的隐性脑脊液漏都是颅内感染的主要原因。颅眶损伤还常造成眼球、眼肌直接间接损伤[5]，或眶腔畸形引起复视、突眼、眼球内陷、眼球活动障碍[6]。

颅眶损伤分型国内外曾有不同的尝试，邓跃飞等[7]将额眶骨折分为3型：Ⅰ型额眶骨折畸形无大块骨组织缺损；Ⅱ型额眶有大块骨组织缺损；Ⅲ型合并眼球突出或凹陷、脑脊液漏、气颅、脑膜脑膨出或感染。李春晖等[8]亦分3型：Ⅰ型单侧颅底损伤无缺损，Ⅱ型双侧颅底损伤，缺损小于2/3，Ⅲ型双侧颅底损伤，缺损大于2/3。Carinci等[9]用4个字母FNMZ来描述位置(F额,N鼻,M上颌，Z颧),用in和out来描述骨折碎片的移位(in：内移;out：外移),4个数字来描述眼球运动的损害(1上,2内,3下,4外)，缩写字母描述眼球的位置(EX眼球突出，ENO眼球内陷)。该分型方法使诊断与手术方法有很好的相关性，但稍显复杂。

本组将复杂颅眶损伤分4型能较好地反映病情复杂特征，又与手术方法有良好相关性，针对不同类型施行个性化的外科治疗。Ⅰ型取经眶入路Ⅰ期重建手术，Ⅱ、Ⅲ型采用经额-额下入路手术。Ⅳ型予扩大额下-翼点入路，治疗以去除对患者最大威胁为优先，如先清除颅内血肿、修补重建矢状窦止血，情况允许再行Ⅰ期重建手术，并且根据术前评估与术中探查，选择性予眶尖神经减压与重建。本组病例行视神经管减压术8例，视神经直接重建3例，眶上裂减压术3例，眶尖减压术4例。

复杂颅眶损伤手术治疗的理想目标是达到骨性与膜性重建的统一：(1)彻底清创，去除继发性脑损伤的病因，如解除血肿、骨折对脑组织的持续性压迫。(2)重建膜性组织，在颅腔与鼻腔、鼻窦之间建立永久性屏障，消除死腔，修补硬脑膜，避免颅内积气及脑内容物膨出，防止脑脊液漏和脑膜炎的发生。严重颅眶损伤多有额眶部广泛骨折，额窦、筛窦、蝶窦开放，颅底硬膜撕裂范围较大且有缺损，脑脊液鼻漏难以自行愈合。并发颅内感染时可引起广泛颅眶炎症，加重视力和其他颅神经损害，故Ⅰ期重建膜组织十分重要[10]。(3)重建骨性结构，如额骨、鼻骨、颧骨、眶板等，以达理想面容整复目的[11]。颅底较大缺损、额部缺损都应给予骨性重建，恢复颅底的支撑作用，防止术后发生脑膜脑膨出、额眶畸形、眼球内陷或突出。术前颅眶三维CT评价，能提高骨性重建复位的精确度，对面容整复极具价值[12-13]。(4)去除继发性颅神经损伤病因，重建神经。凡影像学显示与骨折有关的眶尖神经损伤[14-15]，无论压迫与否均应手术探查。因为除骨折嵌压神经致损伤外，骨折部位少量出血、神经损伤后水肿均可导致管内压力增高继发神经损伤。

Ⅰ期重建手术使用的重建材料必须满足两个条件，(1)与人体组织有良好相容性，不易发生排异与感染；(2)不影响术后CT、MRI检查。膜性组织重建首选带蒂骨膜、颞肌筋膜瓣，其不但能修补颅底，且因有良好血运而具有抗感染作用[8]。本组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型颅眶损伤患者全部采用带蒂颞肌筋膜-骨膜瓣重建颅底膜组织，术后无发生脑脊液鼻漏、颅内感染病例。颅底骨性重建手术宜用自身骨材料[1]，将颅底较大骨折片原位复位，用钛连接片、钛钉固定。额骨重建可用颅骨骨折片矫正后复位，也可使用钛网等人工材料。

综上所述，针对不同类型复杂颅眶损伤患者实施个性化Ⅰ期重建手术治疗，早期一次性修补脑脊液漏，有效防止眶和颅内感染，矫正颅、眶畸形，促使眼与眶尖神经功能恢复，并利于整复面容，由此降低患者并发症发生率与伤残率，有利于改善其预后。

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