陈 化,王忠安,黎开谷,陈 映,吕天益,陈明颖△

(贵州省兴义市人民医院:1.药学部;2.神经外科;3.神经内科 562400)

脑出血是指原发性非创伤脑实质内出血，其最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，称为高血压脑出血(HICH)。HICH起病急，致残率、病死率高[1]。保守治疗1个月内病死率高达30%～35%[2]。并且存活者大多遗留有严重残疾。目前大多数研究者认为，脑出血后的继发性脑水肿是导致患者病情恶化的重要原因。脑出血发病后，血肿会对周围神经产生挤压，同时，受损伤的血管和神经出现炎性反应，产生大量氧自由基，因此，造成出血部位周围组织发生水肿，加重患者病情。依达拉奉是目前清除自由基的强效药品，尼莫地平能够扩张血管，降低脑水肿。本研究采用依达拉奉、尼莫地平治疗39例HICH患者，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2013年7月本院收治的78例HICH患者，全部有高血压史，在发病后不超过24 h入院，经头颅CT确诊为脑出血，出血量10～30 mL。将患者分为观察组和对照组，每组各39例。观察组中男21例，女18例，年龄43～83岁，平均(52.6±10.7)岁；对照组中男23例，女16例，年龄45～82岁，平均(53.1±11.4)岁。

1.2 方法 两组患者经确诊后，采用脑出血常规疗法：给予吸氧，采用甘露醇控制颅内压，维持血压正常水平(160～180/90～100 mm Hg)，保持水、电解质的平衡，同时采取保护脑细胞、抗感染的相关治疗措施。观察组在此基础上，给予依达拉奉静脉滴注，剂量为30 mg，每天2次，14 d为1个疗程；尼莫地平(德国拜尔公司，尼莫通)10 mg加葡萄糖静脉滴注，每天1次，连用10 d后改为口服(天津市中央药业有限公司，尼达尔，国药准字H10910040，20 mg×50片)，每次2片，每天3次，1个月为1个疗程。

1.3 疗效评价

1.3.1 血肿体积及水肿体积 根据患者进行颅脑CT检查的情况，由同一位检查医师测量血肿及水肿体积。

1.3.2 血浆皮内素(ET-1)水平 抽取肘静脉血2 mL送检，由实验室按标准分离血浆，-70 ℃低温保存，同一批进行检测。

1.3.3 临床疗效评价 显效：患者意识恢复清醒，精神状态和语言表达比治疗前显着改善，瘫痪部位肌力提高Ⅰ～Ⅱ级，血肿减少超过10 mL并明显液化，水肿面积减少超过50%；有效：意识恢复清醒，精神状态和言语能力比治疗前有所改善，肌力提高Ⅰ级，血肿减少超过5 mL并明显液化，水肿减少超过20%；无效：患者意识、精神、肌力没有改善，甚至更加恶化。血肿的体积=长×宽×血肿的层面数×π/6；水肿带面积=水肿带外径的长×宽-水肿带内径的长×宽。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数。

2 结 果

两组患者治疗后血肿、水肿、血浆ET-1水平均比治疗前降低，两组治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组各项指标与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组治疗有效率为82.62%，显着高于对照组的66.67%(P<0.01)，见表2。

表1 两组患者治疗前后血肿体积、水肿体积、血浆ET-1水平比较

a：P<0.05，与对照组比较；b：P< 0.05，bb：P<0.01，与治疗前比较。

表2 两组患者治疗效果比较[n(%)]

a：P<0.05；aa：P<0.01，与对照组比较。

3 讨 论

目前普遍认为，脑出血的主要病理损伤除了出血本身对脑组织的伤害，还包括出血后血肿对周围脑组织的机械性压迫，以及继发性的脑缺血、脑水肿和血肿后炎性细胞活化，释放出的各种因子如 ET-1、羟自由基、花生四烯酸等造成的损害。

出血性脑水肿是脑出血后继发性脑损伤的重要原因之一。脑出血发作后，受损伤的血管和神经出现炎性反应，组织中的多形核白细胞被激活，导致巨大的吞噬活动，产生大量氧自由基[3]。自由基大量产生后引起脂质过氧化，造成大脑微血管内皮细胞受到损伤，通透性增加，从而形成脑水肿，导致病情恶化。因此，在脑出血的治疗中，清除自由基具有至关重要的意义。依达拉奉是目前最有效的清除自由基的药品，临床已应用于治疗HICH[4-6]。依达拉奉能够清除脑组织中具有高度细胞毒性的羟基基团，降低羟自由基的浓度，抑制脂质过氧化反应，减轻脑水肿。动物实验显示，依达拉奉还能增加神经生长因子的表达[7]。推测依达拉奉还具有清除自由基以外的脑保护作用，有利于促进神经功能恢复。

ET-1大量存在于神经及心血管系统，具有极强的血管收缩的功能。脑出血后由于神经细胞内钙超载引起的脑损坏，以及脑细胞缺血、缺氧等原因使受损的血管内皮细胞和神经元反射性增加 ET-1的产生，可加重脑出血的病情。尼莫地平是二氢吡啶类Ca2+拮抗剂，具有脂溶性，能通过血脑屏障，阻止L型钙通道，阻止钙内流；同时刺激Ca2+-ATP酶使胞质内钙排除增加，从而减轻钙超载，使血管内皮细胞和脑组织合成和释放的 ET-1 明显减少，起到促进平滑肌松弛、血管扩张和血流量增加的作用，从而提高脑组织对缺血的耐受性。尼莫地平能改善出血后继发性脑缺血，减轻严重脑血管痉挛引起的神经功能损害[8-10]。另外，研究发现，脑水肿与水通道蛋白4(AQP4)密切相关[11]。尼莫地平能够降低AQP4，减轻脑水肿程度[12]。尼莫地平具有很强的脑血管选择性[9]。它对于直径小于70 Lm小动脉的影响强于较大的软膜动脉，而对于软膜静脉无扩张作用，能够影响脑血流的自动调节、扩张血管而不产生盗血作用。国内临床研究报道莫尼地平治疗HICH具有良好疗效[13-14]。

本研究中对照组应用常规治疗，观察组在此基础上应用依达拉奉、尼莫地平治疗，结果显示，观察组的治疗效果优于对照组，其血肿、水肿、血浆ET-1水平的改善程度大于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，提示依达拉奉、尼莫地平能有效减少脑出血患者血肿及继发性脑水肿，促进神经功能的恢复，疗效确切，值得推广。

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