肖雪梅，程邵洪
(重庆市垫江县人民医院麻醉科 408300)
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单人行全身麻醉诱导不同通气方式对腹腔镜下胆囊切除术胃胀气的影响
肖雪梅，程邵洪
(重庆市垫江县人民医院麻醉科 408300)
近年来，由于物质生活的提高，人们运动量的减少，使结石性胆囊炎发病趋于年轻化[1]。腹腔镜下胆囊切除术因其创伤小、恢复快、住院时间短、出血少等优点被迅速应用于临床。而良好的手术视野是手术顺利进行的前提。该手术选用气管内插管控制呼吸的全身麻醉最为常用和安全。但麻醉诱导期间引起的胃胀气常影响胆囊三角的暴露，影响外科的手术操作，严重者需要安置胃管吸引出进入胃内的气体减压后才能使手术继续进行，延长了手术时间，对患者也造成了不良影响。作者在临床工作中观察了单人行全麻诱导时，机械控制呼吸与手控呼吸对腹腔镜胆囊切除术患者胃胀气程度的影响，并将二者进行了比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者40例，其中男26例,女14例,年龄(46.5±20.6)岁，体质量(60.5±20.8)kg，ASAⅠ～Ⅱ级，分为诱导期机械控制呼吸组(A组，n=20)和手控呼吸组(B组，n=20)。排除标准:有心肺疾病史，胃食道反流，消化道梗阻、鼾症病史、贫血(Hb<10 g/dL)、电解质紊乱、术前评估为困难气道(Mallampati分级评定3～4级)。
1.2 麻醉方法 两组患者诱导前常规监测血压、心率、呼吸频率、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳浓度(ETCO2)，采动脉血测定血气基础值。诱导前面罩纯氧吸入5 min(氧流量5 L/min) 预充氧后，分别静脉注射咪达唑仑(0.05 mg/kg)、舒芬太尼(0.4 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)和维库溴铵(0.1 mg/kg)进行麻醉诱导，患者意识消失自主呼吸停止，A组麻醉者双手扣紧面罩托起患者下颌行机械控制呼吸，至肌肉松弛后经口明视气管内插管，B组麻醉者左手扣紧面罩托起患者下颌，右手用麻醉机呼吸囊行手控呼吸至肌肉松弛后经口明视气管内插管。插管完成后，两组均根据患者情况调节麻醉机至最佳参数行机械通气，用静吸复合麻醉维持良好的麻醉深度进行手术。A组在诱导呼吸停止期间采用机械控制呼吸，容量模式通气，设置潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率14～16次/分，B组用手控呼吸，手控潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率14～16次/分。插管均在20～40 s完成，由技术娴熟的麻醉医师操作，超出此时间的样本放弃。三孔法行腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜置入腹腔后，由不知诱导分组情况的术者以胃胀气程度对术野影响进行分度。1度：胃未充盈，胃内无张力，胃小弯未进入胆囊区；2度：胃轻度充盈，胃内张力低，胃小弯进入胆囊区；3度：胃中度充盈，胃内张力高，胃小弯覆盖胆囊区，用腹腔镜撑杆能够显露术野；4度：胃极度充盈，胃内压力极高，胃小弯覆盖整个胆囊区，腹腔镜撑杆显露术野困难，需置入胃管排气后才能显示术野[2]。
2 结 果
A组与B组诱导前呼末二氧化碳及基础血气值无显着差异，提示两组患者心肺功能良好。诱导后两组间pH、二氧化碳分压(PaCO2)和氧分压(PaO2)差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患者胃胀气程度评估见表2。
表1 两组患者诱导前后血气分析结果
*:P>0.05，与诱导前比较。
表2 两组患者诱导期不同控制呼吸方式胃胀气的评估[n(%)]
3 讨 论
3.1 腹腔镜下胆囊切除术具有创伤小，出血少，恢复快等优点，极大地缩短了患者的住院时间，减少了患者的痛苦[3]，迅速地被外科医生及患者广泛接受。腹腔镜胆囊切除术一般可在全身麻醉或硬膜外麻醉方式下进行。硬膜外麻醉不会引起胃胀气，但由于支配胆囊及胆总管的神经来源于T4～9脊神经，硬膜外麻醉平面要求达到T4～12水平[4]，才能抑制牵拉反射，且高平面的硬膜外麻醉、人工气腹、特殊体位等往往使患者感到明显不适，所以，硬膜外麻醉在上腹部腹腔镜手术中应用受到限制。全身麻醉保留自主呼吸的方法因可能致呼吸功能不全、呕吐、误吸，其安全性难以保证，约1/3的死亡患者与这种麻醉方法有关。气管内插管控制呼吸的全身麻醉是腹腔镜胆囊切除术最为常用和安全的麻醉方法[5]。
3.2 良好的手术视野是腹腔镜胆囊切除术安全、顺利进行的保障，但全身麻醉诱导期间通气方式不良常引起术中胃胀气[6]，影响外科手术操作。很早以前就有学者主张腹腔镜胆囊切除术术前不预置胃管[7]，这给麻醉处理提出了新的挑战。放置胃管后再进行全身麻醉，诱导时正压通气导致的胃胀气可通过胃管吸出，对手术视野显露无明显影响。但术前预置胃管会引起患者的恐惧心理，可能造成患者鼻咽部黏膜的损伤，增加患者的痛苦和不适感。围术期应尽量减少有创性操作[8]，在安全的前提下尽量避免因麻醉诱导所致的胃胀气影响手术视野的显露。
3.3 本研究结果表明，在诱导期间单人操作的情况下，用机械控制呼吸能有效地预防胃胀气的发生。A组无1例患者因胃过度胀气影响手术操作。而B组中有6例患者(占30%)因胃过度胀气影响手术顺利进行而不得不在术中放置胃管减压。作者同时也观察到在诱导期间机械呼吸组气道压力较手控呼吸组更易控制在正常范围，血气分析结果无显着差异，未提示有二氧化碳蓄积和呼吸性酸中毒。
3.4 基层医院因为人员配备不足，全身麻醉常由1名麻醉医师实施。麻醉诱导期间，单人行手控呼吸时，一手扣面罩托下颌，可能致面罩封闭不严密，下颌不易托起，气道开放程度不良甚至气道梗阻，导致手控呼吸时气道压力升高，增加胃胀气概率，影响手术部位显露，影响手术的顺利进行。这种情况更易见于面部较大的患者[9]。而诱导期间采用机械控制呼吸，麻醉者可双手扣紧面罩托起患者下颌，使患者气道开放良好，采用小潮气量较高频率机械控制通气，可将气道压力控制在正常范围内，而低通气压在避免全身麻醉诱导中胃胀气的产生可发挥积极的作用[10]，使胃胀气概率明显降低，利于腹腔镜胆囊切除术术中胆囊三角的显露，方便外科手术操作，确保手术顺利、安全进行，缩短麻醉和手术时间，提高手术的效率，同时能减轻患者的痛苦，促进术后恢复。因此，全身麻醉诱导期间采用机械控制呼吸可常规用于腹腔镜胆囊切除术。
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肖雪梅(1978-)，本科，主治医师，主要从事临床麻醉研究。
:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.054
R575.6
C
1671-8348(2015)15-2156-02
2014-10-15
2015-02-25)
