边 臻，徐易京，郭 源
（北京积水潭医院小儿骨科 100035）
髋内翻定义为股骨颈干角小于110°［1］，其病因可能为发育性或获得性［2］。最常见的类型为是幼儿型（先天性）髋内翻，其特点为骺板方向近乎垂直，股骨头骺向下位移，股骨颈内下方的干骺端常可见一个三角形骨块。严重的髋内翻患者会出现跛行，如果畸形进行性加重，那么则需要股骨近端外翻截骨术。截骨部位为股骨粗隆间或粗隆下，目的是将相对垂直股骨近端骺板纠正为相对水平的位置，从而纠正髋内翻，减少畸形的复发。一般认为将股骨头骺板的倾斜角度矫正到40°以内，能够有效地避免畸形复发。文献报道有多种截骨及固定方法以实现这一目标；有学者采用描述了应用粗隆间外翻截骨角钢板固定；Pauwels［3］设计了一种相对复杂的截骨，截骨为Y型的转子间截骨，并辅以坚强内固定，获得良好效果。截骨后的固定方式也种类繁多，包括：克氏针和张力带；斯氏针结合石膏固定；交叉斯氏针；单平面外固定架；环形外固定架；捆扎固定；角度钢板和动力髋钢板等，各有其优缺点。本院自2011年使用小儿髋钢板（PHP）外翻截骨术治疗儿童髋内翻畸形。本研究随访了2011年2月到2012年9月治疗的23例髋内翻患儿，观察其短期临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2011年2月至2012年9月就诊于本院，诊断为髋内翻进行外翻截骨儿童PHP固定的患儿，观察其临床和影像学资料。纳入研究共23例患者（33例髋），女7例，男16例，双侧受累者10例。在这23例患者中，最常见原因是婴幼儿型（先天性）髋内翻，共15例患儿；其中单侧8例，双侧7例。其他原因有：累及单侧－股骨颈骨折不愈合1例、颅锁发育不良1例、DDH术后缺血坏死1例、化脓性髋关节炎后遗症1例；累及双侧－多发骨骺发育不良2例、脊柱骨骺发育不良1例。手术指征为头骺角（HE角）大于60°或颈干角小于110°、患儿伴有明显跛行。23例患者中有3例为翻修病例。其中1例患儿在3岁行首次手术，冠状面截骨单个螺钉固定，其HE角完全矫正到10°，2年后复查发现髋内翻复发。另外2例患儿首次术后HE角分别是50°和60°其复发的原因与畸形矫正不充分有关。23例患者手术时平均年龄为8岁（3～12岁）。所有患儿平均随访观察3.5年（1.0～9.5年）。
1.2 方法 术前计划：测量术前的HE角和颈干角，并确定最终需要矫正的度数。可选择120°或150°的PHP。患儿平卧位，患髋垫高，若内收肌紧张，先行内收肌松解。取股骨近端外侧切口，逐层切开，靠近止点处纵劈股外侧肌，切开骨膜显露股骨近端。沿股骨颈前缘打入1枚克氏针以定位股骨前倾角；透视下沿股骨颈中心打入定位克氏针，以确定最终的颈干角；位置满意后打入2枚头钉。然后行股骨粗隆间截骨：截骨方向为水平或稍向内下倾斜，以利于截骨对位和近端第3枚锁钉的固定；依据钢板3.5mm系列或5.0mm系列，截骨位置为2枚头钉下方1.3～1.5cm。截骨完成后应用复位钳对合截骨远端，如果需要可行截骨端的旋转或去旋转，依次钻入锁定螺钉，完成固定。术后一般不需要石膏固定。评估内容包括患者的术前和随访的临床和影像学资料。临床评估包括步态，疼痛，活动水平和髋关节活动度的评价。髋关节的放射学评估包括骨盆正侧位片，测量HE角度和颈干角或头干角。
2 结 果
23例患者的临床和影像学结果，手术时年龄8.5岁，手术后最短随访1年。在最后的随访检查中，所有病例髋内翻畸形得到矫正，术前HE角平均75.3°，最终HE角平均为32.3°；术前颈干角/头干角平均为1.2°，最终随访为139.4°。临床查体：术前外展受限，平均25°，术后外展活动明显改善。平均35°。患儿术后步态改善，Trenderlenburg征阴性，髋关节外展活动度增加，肢体长度差异小于1cm。23例患者中2例发生并发症：1例为畸形复发，HE角由术后的40°发展为60°。典型病例1：13岁女孩，双侧髋内翻，左侧矫形术后4个月负重行走后发生钢板断裂。再次手术更换钢板最终愈合，见图1。
3例应用PHP翻修的病例中，典型病例2：3岁女孩，首次手术行冠状面截骨单个螺钉固定，其HE角完全矫正到10°，2年后（患儿5岁）复查发现髋内翻复发，HE角增加到45°。当她12岁的HE角为90°，再次截骨PHP固定后，HE角矫正到3°。术后随访1、3、8.5年（翻修），见图2。
另外2例患儿复发的原因与畸形矫正不充分有关，首次术后HE角分别是50°和60°。再次截骨后，HE完全纠正到35°和15°。典型病例3：首次手术HE角矫正不充分，HE角50°，畸形复发，于术后7.2年 HE角增大至85°，再次手术治疗PHP钢板固定。术后随访9个月，7.2年（PHP翻修），见图3。
图1 典型病例1
图2 典型病例2
图3 典型病例3
3 讨 论
股骨近端外翻截骨已经是治疗髋内翻的常规方法。文献报道矫正髋内翻有多种手术技术和固定方式，各有其优缺点。一些简单的固定如：克氏针张力带、斯氏针，虽然固定方式简单，但不能达到坚强的固定，可能导致内固定失效和畸形复发。其他固定方式如外固定架固定，比如Ilizarov外固定，其缺点是操作相对困难。Pauwels在1976年介绍并被广泛使用了股骨粗隆间的Y形截骨，截骨后可以给予坚强的内固定，获得的良好的效果。但在所有类型的髋内翻手术中，这是一个比较复杂的截骨术，需要两次截骨并可能增加术中出血［4］。
Colyer等［5］认为在股骨粗隆间多平面截骨后，理想的固定方式应该允许外科医生可以进行精确的校正，并且容易操作，固定牢固，允许患者早期进行关节活动和锻炼。
随着内固定方式的改进，使用儿童PHP和外翻截骨术治疗髋内翻，在本院得到了广泛应用，其很多优点：（1）股骨近端截骨术相对简单，只需垂直于股骨干方向进行单平面截骨，PHP钢板的使用和角钢板类似，需要先定位股骨前倾角以使股骨近端的锁定钉平行位于股骨颈；（2）它是一个锁定系统，使截骨端得到牢固固定，内固定不易失效。对于年长而顺应性好的患儿，术后可不用单髋人字石膏固定，允许患儿早期主动活动。
在本组患儿的随访中，大部分髋内翻畸形矫正得到了维持。仅有1例出现矫正角度丢失，HE角由术后的40°变为60°，这可能和HE角矫正不充分有关。长期的术后随访是十分重要的，随着时间的延长畸形可能会出现复发。此外，在本研究中，发生1例钢板断裂。患儿为13岁女孩，双侧髋内翻，左侧矫形术后两个月她部分负重，术后4个月完全负重后出现钢板断裂，为她更换了钢板（图1）。考虑内固定失效和负重过早有关；另外相对于150°PHP钢板，120°PHP钢板在截骨区域的应力更加集中，可能和钢板失效也有关系。
文献报道即使成功地进行了外翻截骨手术，仍有30%～70%的复发概率。Pylkkanen［6］认为并不是应为儿童骨质本身原因，而是因为内固定系统对儿童的骨质把持力不强，这可能会导致畸形复发。1962年，Amstutz等［7］认为手术的年龄可能会影响术后的畸形复发率，年领越小以后畸形复发的概率越大。在本文中有1例翻修病例，该患儿初次手术时只有3岁，术后HE角完全矫正到10°，但2年后复查发现髋内翻复发，HE角增加到到45°，当她12岁的HE角进展到90°。另外影响复发率的其他因素可能有：股骨头骨化中心发育偏小、髋臼发育不良、肢体不等长等。
然而，最重要的预测复发的因素是术后HE角。Cordes［8］认为手术的目的是要实现的将HE角矫正到40°以内。Carroll等［9］进一步证实了畸形复发的生物力学因素。因为骺板相对垂直的位置，使得当应力作用于髋关节时，骺板受到的更多的剪切力而不是压缩应力，所以髋内翻会逐渐发展。因此，除非手术能够很好地纠正了头骺的方向，否则髋内翻就有可能复发。他们发现，当HE角矫正到38°以内时，95%的髋关节没有发生畸形复发。所以认为HE角小于38°是预测结果的重要指标。在本研究中，有2例翻修患儿和1例PHP术后复发患儿。他们的HE角均未得到充分纠正分别为50°、60°和40°。翻修术矫正到HE角30°，在最后1次随访时，HE角没有丢失。
通过短期的临床经验，本研究认为外翻截骨结合儿童PHP治疗髋内翻畸形是一种有效的治疗方法。其截骨方法相对简单，并达到了坚强内固定，允许患者早期主动活动，但需等到骨折完全愈合之后才能完全负重。术后HE角是预测复发的一个重要因素，应将HE角纠正至40°以内，以减少畸形复发概率。
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［8］Cordes S，Dickens D，Cole W.Correction of coxa vara in childhood：The use of Pauwels’Y－shaped osteotomy［J］.J Bone Joint Surg Br，1991，79：3－6.
［9］Carroll K，Coleman S，Stevens PM.Coxa vara：surgical outcomes of valgus osteotomies［J］.J Pediatr Orthop，1997，17（2）：220－224.
