张　英，綦欣竹，袁雪梅，蒋　平，刘　庆

(西南医科大学附属中医医院麻醉科，四川泸州 646000)



静脉泵注右美托咪定对椎管内麻醉患者呼吸循环的影响*

张英，綦欣竹，袁雪梅，蒋平，刘庆△

(西南医科大学附属中医医院麻醉科，四川泸州 646000)

目的观察右美托咪定辅助椎管内麻醉时静脉泵注速度对患者呼吸循环的影响。方法选择择期行下肢手术的患者90例，按照随机数字表法分为A、B、C 3组(各30例)，椎管内麻醉平面固定后静脉泵注右美托咪定，泵速分别为0.2、0.5、0.7 μg·kg-1·h-1。在给药前(T0)、给药后10、30、60 min(T1～3)记录患者呼吸频率(RR)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)及Ramsay镇静评分。结果T2时，A、B两组镇静深度较C组浅，DBP较C组高；B、C组PaCO2较A组高,差异均有统计学意义(P<0.05)。T3时，C组PaCO2比A组高，DBP低于A、B两组，镇静深度较A、B组深，B组镇静深度较A组深，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组RR、PaO2、SBP及HR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。B、C组分别发生心动过缓3、10例。 结论以0.5 μg·kg-1·h-1速度静脉泵注右美托咪定辅助椎管内麻醉，可获得满意镇静，维持循环稳定，对呼吸抑制轻，不良反应少。

右美托咪定；椎管内麻醉；呼吸；循环；镇静

椎管内麻醉具有操作简便，镇痛效果确切，应激反应小等优点，是临床常用的麻醉方法之一。为了克服患者由于手术和生理心理因素引起的不良反应，椎管内麻醉常需要辅以镇静、镇痛药物[1]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，能产生近似自然睡眠的镇静作用，近年来广泛应用于重症监护室(ICU)患者的镇静和临床麻醉[2]。本研究通过观察右美托咪定静脉泵注速度对椎管内麻醉患者循环呼吸的影响，评估其术中镇静疗效和安全性，为临床优化应用提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究已通过本院伦理委员会批准，取得患者及家属知晓同意，并签署知情同意书。选取本院2014年3～6月择期行下肢手术的患者90例，要求患者美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄15～70岁，体质量45～65 kg，意识清楚，正常心电图，无高血压、心脏病、糖尿病，无精神障碍，无椎管内麻醉禁忌证，近期未使用镇静及抗抑郁药，手术时间60 min以上，Mallampati气道分级1～2级，无睡眠呼吸暂停综合征等。排除手术出血过多影响循环稳定与手术时间过短导致观察时间不够的病例，以及更改麻醉方式、发生困难气道或者严重呼吸抑制的病例。采用随机数字表法将患者分为A、B、C组，每组30例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者均无术前用药。入室后开通静脉通道，常规监测无创血压、心率(heart rate，HR)、脉氧饱和度和心电图，根据手术需要选择硬膜外阻滞(1%利多卡因+0.375%罗哌卡因13～15 mL)或蜘网膜下腔阻滞(0.5%左布比卡因3 mL)，平面控制T10以下，持续面罩给氧2 L/h。麻醉平面稳定后，静脉泵注右美托咪定。A组患者泵注速度0.2 μg·kg-1·h-1，B组患者泵注速度0.5 μg·kg-1·h-1，C组患者泵注速度0.7 μg·kg-1·h-1，术中不给予其他镇静药物。根据患者术前禁食禁饮时间、手术大小、术中失血及尿量行液体治疗。若术中出现低血压[收缩压(systolic blood pressure，SBP)较基础值降低30%或SBP<90 mm Hg]，静脉注射麻黄碱6 mg；若出现心动过缓(HR小于50次/分)，静脉注射阿托品0.5 mg；若出现呼吸抑制[呼吸频率(respiratory rate，RR)低于12次/分]，面罩加压给氧辅助呼吸；若手术过程出现过敏或严重呼吸循环抑制立即停止用药。各组患者分别由各自的同一主管麻醉医师负责实施麻醉和记录监测指标。

1.2.2观察指标记录麻醉平面稳定后，使用右美托咪定前(T0)，使用右美托咪定10 min(T1)，使用右美托咪定30 min(T2)，使用右美托咪定60 min(T3)时的动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in artery，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、SBP、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、HR、RR，并使用Ramsay法进行镇静评分。Ramsay镇静评分标准：1分为不安静、烦躁；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态，但可唤醒；5分为入睡，呼叫反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤无反应。

2　结　果

2.13组一般资料及术中情况比较3组患者年龄、性别、体质量、手术时间及输液量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　3组一般资料及术中情况比较(n=30)

2.23组各项观察指标比较患者术中PaCO2、Ramsay镇静评分、DBP组间比较有明显差异：(1)与T0时比较，3组患者T1～3时Ramsay镇静评分均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；(2)与A组比较，B组T2时PaCO2升高，T3时Ramsay镇静评分升高；C组T2～3时PaCO2及Ramsay镇静评分均升高，DBP降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。(3)与B组比较，C组T2～3时Ramsay镇静评分升高，DBP降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组其他指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组各项观察指标比较±s)

*：P<0.05，与同组T0比较；#：P<0.05，与A组比较；△：P<0.05，与B组比较。

2.3不良反应A组发生心动过缓0例(0.0%)，B组发生心动过缓3例(10.0%)，C组发生心动过缓10例(33.3%)，经阿托品治疗后恢复正常心率，其中青壮年有2例(均属于C组)，而老年有11例(B组3例，C组8例)。同时发生心动过缓时间多在T2～3时段。3组术中均无低血压、呼吸抑制发生。

3　讨　论

椎管内麻醉是下肢手术常用的麻醉方法，清醒状态下患者由于紧张情绪、止血带的使用和制动时间过长，可出现胸闷、烦躁等不良反应，还有部分患者虽然无不良反应但要求能遗忘手术过程，以上均需要镇静催眠类药物的介入。因此，保证患者术中充分镇静和安全十分必要。

临床上常用咪达唑仑和丙泊酚来辅助椎管内麻醉，但因不良反应较多存在一定风险。咪达唑仑单用药时可产生嗜睡、精神运动障碍(宿醉效应)、去抑制效应和(或)定向障碍，从而不能配合手术；而当咪达唑仑复合舒芬太尼或地佐辛时，虽可产生良好的镇痛、镇静及遗忘作用[3-4]，但强阿片类药物存在呼吸抑制的可能。丙泊酚作为静脉麻醉药，对患者特别是老年患者的血流动力学和呼吸系统影响较大。椎管内麻醉能进一步强化丙泊酚的镇静作用[5-6]，术中需要监测麻醉深度和(或)效应室浓度，临床成本较高。

右美托咪定是一种新型的镇静催眠药物，具有减少麻醉药物用量、镇静、镇痛、抗焦虑、抗寒颤等作用[7-9]，常见的不良反应为低血压和心动过缓。芦相玉等[10]比较了右美托咪定、丙泊酚和咪达唑仑辅助硬膜外麻醉的镇静效果，采用右美托咪定组(负荷剂量0.5 μg/kg泵注10 min，0.5 μg·kg-1·h-1持续泵注)无呼吸抑制及下颌松弛病例出现，血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)维持正常，而咪达唑仑和丙泊酚组均出现了呼吸抑制的病例。这说明了右美托咪定的不良反应发生率较其他两种药物小，患者安全性更高。

为了进一步优化右美托咪定的用药方案，本研究通过参考文献[11-12]和临床经验，认为给药速度过快对患者循环影响较大，因此取消了负荷剂量，观察持续泵注右美托咪定对患者术中镇静的疗效。临床上公认Ramsay评分3～4分为较适宜的镇静深度。本研究结果显示，A组患者评分多为2分，处于轻度镇静、清醒状态，与其他文献报道相似[13-14]。B组患者镇静评分多为3分，DBP和PaCO2与A组无明显差异。C组镇静程度加深，多为3～4分，但DBP和PaCO2发生明显改变。3组患者均无呼吸抑制和低血压，但B、C两组出现了心动过缓，且输注速度越快发生率越高，但较芦相玉等[10]研究的8例(40%)已明显减少。结果还表明，老年患者比青壮年患者更易发生心动过缓，因此对老年患者应慎重选择，个体化使用并密切监控HR。

综上所述，右美托咪定用于椎管内麻醉时，维持0.5 μg·kg-1·h-1的静脉泵注可达到适宜镇静深度，保证循环呼吸稳定，且不良反应少的疗效，作为一种优良的镇静制剂，临床上进一步优化用药方案值得探索。

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·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.034

四川市科技厅-泸州市人民政府-泸州医学院合作项目(14JC0173)。作者简介：张英(1975-)，副主任医师，硕士，主要从事器官保护研究。△

，E-mail:1105859368@qq.com。

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2016-03-01)