杜 菲，刘依竞，刘 玥，秦菁金，罗晓曦，肖 农
(重庆医科大学附属儿童医院康复科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室/认知发育与学习记忆障碍转化医学重庆市重点实验室，重庆 400014)
全身运动质量评估结合Vojta 7项姿势反射对高危儿脑性瘫痪的预测研究
杜 菲，刘依竞，刘 玥，秦菁金，罗晓曦，肖 农△
(重庆医科大学附属儿童医院康复科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室/认知发育与学习记忆障碍转化医学重庆市重点实验室，重庆 400014)
目的 研究全身运动(GMs)质量评估和Vojta姿势反射检查评估高危儿脑性瘫痪(CP)的一致性。方法 以2012年2月至2014年11月于该院康复科就诊并随访至1岁的310例高危新生儿为研究对象，收集基本信息，GMs评估、Vojta姿势检查及粗大运动发育量表结果，随访至患儿1岁，使用SPSS13.0进行统计学分析。结果 (1)GMs评估中110例表现为不安运动缺乏(F-)，8例表现为痉挛-同步性(CS)全身运动。GMs评估对高危儿CP预测的效度：灵敏度87.27%，特异度89.00%，阳性预测值81.35%，阳性似然比2.40，阴性似然比0.04。(2)Vojta姿势反射检查阴性131例，阳性179例，其中轻度异常者132例，中度异常者77例，重度异常者32例。Vojta姿势反射检查对高危儿CP预测的效度：灵敏度98.18%，特异度33.50%，阳性预测值44.81%，阳性似然比2.93，阴性似然比0.447。(3)两种检查方法预测CP的阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.001)，一致性不理想(κ=0.22，P<0.01)。结论 GMs评估及Vojta姿势反射检查一致性不理想，GMs评估优于Vojta姿势反射检查。
全身运动质量评估；Vojta姿势反射；高危儿；脑性瘫痪；一致性
脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫，由发育不成熟的大脑(产前、产时或产后)先天性发育缺陷(畸形、宫内感染)或获得性缺陷(早产、低出生体质量、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致。主要表现为运动障碍，伴或不伴有知觉和智力缺陷[1]。流行病学调查显示，CP在活产新生儿中患病率为2‰～3‰[2-3]。高危儿指在胎儿期、分娩时、新生儿期受到危害，已发生或有可能发生危重疾病的新生儿。早期诊断及早期干预可部分缓解病情，减少医疗资源的过度占用[4]。如何尽早发现婴幼儿神经系统发育异常以便及早进行干预治疗，多年来一直是儿童神经康复领域的研究重点和难点[5]。全身运动(genera movements，GMs)质量评估是近年来发现的早期预测CP的检查方法。神经系统受损患儿GMs模式与健康儿童相比有较大差异[6-7]。异常运动模式往往预示CP等发育障碍风险高，有研究显示不安运动阶段(纠正胎龄8～20周)的异常运动模式对CP预测的灵敏度高达100%[8]。Vojta姿势反射检查是较早得到临床推广应用的早期诊断脑损伤性疾病及预测CP较准确而敏感的方法。本文对本院神经康复科2012年2月至2014年11月就诊随访的高危新生儿进行GMs及Vojta姿势检查，希望了解两项检查对神经运动系统疾病的预测效度及一致性，为临床诊断提供依据，推动CP早期诊断的研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2012年2月至2014年11月本科收治的高危新生儿为研究对象。纳入标准：(1)存在1项或1项以上围生期危险因素的患儿，如早产及低出生体质量、缺氧缺血性脑病、新生儿窒息、新生儿溶血病、新生儿颅内出血、胎粪吸入综合征、新生儿病理性黄疸、新生儿败血症等；(2)在不安运动阶段至少有1次GMs评估；(3)随访至1岁以上并有明确神经学发育结局者。排除标准：(1)仅完成GMs评估和仅完成Vojta姿势反射检查的患儿；(2)其他神经及肌肉进行性和退行性疾病所致的中枢性运动障碍，如脊肌萎缩症、脑外伤、遗传代谢性疾病、脑萎缩；(3)耳聋、视觉障碍、臂丛神经受损等不能配合完成Peabody运动发育量表(Peabody development motor scale-2，PDMS-2)评估的患儿；(4)母亲末次月经日期不明确的患儿。
根据上述纳入及排除标准，共纳入310例高危新生儿，男202例，女108例；孕周27～45周；其中早产儿96例，足月儿214例；出生体质量950～5 700 g，其中巨大儿11例，低出生体质量儿72例，且极低出生体质量儿7例，超低出生体质量儿1例。所有研究对象均有至少1项高危因素，其中，(1)新生儿期：缺氧缺血性脑病189例，新生儿窒息106例，新生儿颅内出血99例，胎粪吸入综合征5例，新生儿病理性黄疸154例，新生儿败血症、早产儿96例，低出生体质量72例，新生儿肺炎158例，新生儿化脓性脑膜炎9例，败血症24例，新生儿低血糖33例，脑积水8例，新生儿溶血病ABO血型12例、Rh血型3例，呼吸暂停3例，呼吸衰竭27例，新生儿呼吸窘迫综合征21例，支气管肺发育不良2例；(2)胎儿期：肝内胆汁淤积症19例，宫内窘迫27例，前置胎盘9例，羊水过少2例，羊水Ⅱ度粪染12例，羊水Ⅲ度粪染11例，先兆流产2例，孕期合并乙型肝炎8例，孕期感染风疹1例，急性阑尾炎穿孔1例，妊娠高血压疾病14例，妊娠期糖尿病36例，早期保胎史92例，孕期发热感染17例(2例使用头孢类抗菌药物，5例使用β-内酰胺类抗菌药物治疗)；(3)分娩期：脐带绕颈118例，胎膜早破33例，胎盘早剥3例；(4)家族史：CP 2例，智力低下5例，甲状腺功能减退1例。
1.2 方法
1.2.1 收集资料 GMs管理系统及粗大运动评估系统在4月龄内接受过GMs评估及Vojta姿势反射检查的患儿。主要包括：(1)基本信息：姓名、性别、胎龄、出生体质量；(2)围生期高危因素：缺氧缺血性脑病、新生儿窒息、新生儿病理性黄疸、新生儿感染性疾病、妊娠胆汁淤积症、宫内窘迫、羊水粪染、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等；(3)家族史：CP、智力低下、家族遗传性疾病等；(4)GMs评估结果、Vojta姿势反射检查、PDMS-2评估结果。
1.2.2 GMs评估结果的判定 由于扭动阶段单调性GMs模式临床意义较小[9]，如果在扭动阶段提示该结果者应以不安运动阶段结果作为GMs结果纳入。扭动阶段提示痉挛-同步性(CS)且数周内表现一致的，判定为异常，否则应以不安运动阶段结果作为判定标准。若患儿有多次GMs评估结果，只要在其中有1次或1次以上不安运动阶段有不安运动存在，则结果判定为正常。只有1次GMs评估时以该次结果作为评估结果。
1.2.3 Vojta姿势反射检查结果判定 诊断及分型均采用Vojta博士提出的分级标准。根据反射异常的数量分为极轻度、轻度、中度、重度(1～3种异常判为极轻度，4～5种异常判为轻度，6～7种异常判为中度，7种异常并伴有肌张力异常判为重度)。若存在多次检查结果，则采取与GMs胎龄一致的结果。
1.2.4 门诊医生诊断标准 (1)CP：符合2004年全国小儿CP专题研讨会CP诊断条件者诊断为CP；(2)发育迟缓：患儿运动发育较同龄儿落后，粗大和精细运动发育商小于或等于79分；(3)正常儿：神经学查体未见异常且Peabody运动发育量表(PDMS-2)评估提示粗大或精细运动发育商大于或等于80分的患儿。
1.2.5 随访 足月前的早产阶段随访2～3次(每次至少包括3个GMs序列)；足月期或足月后早期随访1次或各随访1次；足月后第9～15周龄至少随访1次，如果发现不安运动缺乏，应该在不安运动阶段再次随访。4月龄以后每2个月随访1次。
1.2.6 数据分析 GMs评估结果中不安运动缺乏(F-)、持续数周CS作为诊断试验阳性，判为异常；F+，N，判为正常。Vojta姿势反射检查超过3项异常反射作为诊断试验阳性(判为异常)，0～3项异常反射为阴性结果[10]。将随访至1岁后患儿的诊断结果作为金标准，其中诊断结果为CP者判定为CP患儿，运动发育正常及发育迟缓者判定为非CP。分别计算灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示，比较采用χ2检验，计算Kappa(κ)值检验GMs和Vojta姿势反射检查结果的一致性，以P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 发育结局 310例研究对象中CP 110例，发育迟缓18例，运动发育正常182例。本研究高危儿CP患病率为35.48%(110/310)，其中早产儿CP患病率为30.21%(29/96)，足月脑损伤儿CP患病率为37.85%(81/214)，见表1。
表1 早产与足月儿CP患病情况(n)
2.1.1 GMs评估 GMs评估为阴性者192例(61.94%)，阳性者118例(38.06%)，其中110例表现为F-，8例表现为CS，0例表现为异常不安运动(AF)。该检查方法对CP诊断灵敏度为87.27%，特异度为89.00%，阳性预测值为81.35%，阳性似然比为2.40，阴性似然比为0.043，约登指数为0.76，见表2。
2.1.2 Vojta姿势反射检查 Vojta姿势反射检查中阴性者69例(22.26%)，阳性者241例(77.74%)，其中4～5项异常者132例(42.58%)，6～7项异常(中度异常)者77例(24.84%)，7项异常合并肌张力障碍(重度异常)者32例(10.32%)。Vojta姿势反射检查对CP诊断的灵敏度为98.18%，特异度为33.50%，阳性预测值为44.81%，阳性似然比为2.93，阴性似然比为0.447，约登指数为0.34。各分度CP患儿比例见表3，Vojta姿势反射异常项目越多，阳性预测值越高。
表2 GMs评估的诊断结果(n)
表3 Vojta姿势反射检查的诊断结果
-:无数据。
2.2 一致性检验 本研究所有患儿均同时完善GMs评估及Vojta姿势反射检查，检查结果经χ2检验比较，差异有统计学意义(χ2=29.346，P<0.01)，即GMs与Vojta姿势反射检查灵敏度具有差异，诊断结果一致性不理想(κ=0.22，P<0.01)，见表4。
表4 GMs与Vojta姿势反射检查结果比较(n)
3 讨 论
CP容易被漏诊、误诊，早期诊断方式多样，尚无标准诊断方法。CP是严重神经发育障碍性疾病，往往伴随智力低下、癫痫、语言听力障碍、关节脱位等。CP患儿的误诊、漏诊常发生于18月龄前，与全面性发育迟缓，一过性肌张力障碍，脑白质病，遗传性痉挛性截瘫难以鉴别。漏诊、误诊原因为婴儿神经系统尚未发育成熟，其神经系统受损表现常不明显，当出现发育落后、姿势异常，甚至癫痫样发作时，往往已失去最佳治疗时机，因此，早期诊断CP尤为重要。6个月前能预测CP则为早期诊断，目前，常用的检查方法为GMs评估、Vojta姿势反射、头颅影像学，0～1岁52项神经运动检查。 已有研究证实GMs和0～1岁52项神经运动检查法对于评估高危早产儿中枢神经系统发育情况具有良好的一致性。GMs评估作为近10年兴起的检查方法，与我国临床已普遍使用的Vojta姿势反射检查是否具备一致性将在本文进行探讨。
GMs评估具有较高灵敏度与特异度，适用于监测高危儿神经运动发育情况。GMs评估起源于欧洲，不安运动阶段GMs评估在早产儿中灵敏度为87%～100%，特异度为82%～95%，在足月儿中分别为94.4%、82.5%，本研究GMs评估对CP预测效度与国内、外研究一致，GMs评估在任何年龄段均有较高阴性预测值(95%～100%)，阴性似然比为0，提示GMs评估排除CP的可能性显着增加，多次GMs未见异常患儿，即使有窒息等高危因素，治疗上不需过于积极。研究随访GMs评估异常的患儿长达10年，发现其中86%运动发育落后或韦氏智力量表IQ值小于85分[11]，表明GMs评估在超早期预测远期神经学发育结局方面具有价值。尽管GMs在预测CP方面有较高价值，但不能仅凭GMs评估异常判定CP，患儿疾病的诊断仍需结合患儿病史、神经学查体综合判定，GMs评估的意义主要在于监测高危儿神经运动发育情况，有助于临床医生判定是否采取相应康复治疗措施。GMs评估对CP较高的预测价值及良好的评估者间性度为其临床推广应用提供了可能。且该技术是一种非侵入性、非干扰性的简便易行的方法，它记录并评估孩子仰卧位时的全身运动录像，对宝宝不会产生任何不良反应和伤害。
Vojta姿势反射灵敏度高，但特异度低，适用于筛查CP高危儿。Vojta姿势反射是随着神经系统的发育而逐渐完善的，不同年龄阶段表现不一，3月龄以内婴儿，由于运动由皮层下控制，多表现为原始反射。随着神经系统不断发育成熟，婴儿可表现出头、颈、躯干的伸展，以及调节平衡出现对应反射。神经系统受损患儿可表现为姿势反应性异常、运动障碍。Vojta姿势反射检查是CP早期评估较为可靠的量化指标，多用于有脑损伤病史及发育障碍表现，有发展为CP可能的患儿。本研究Vojta姿势反射检查预测CP灵敏度为98.18%，提示该检查对高危儿异常运动发育结局具有很高的预测价值，漏诊率低，但特异度亦较低(33.50%)，提示假阳性病例较多，结合阴性似然比为0.447，误判阴性的可能性较大，单用Vojta姿势检查误诊率较高。Vojta姿势反射检查手法繁复，需全面了解患儿姿势、肌张力、视听能力及是否对称等，初学者难以掌控。但其对评估场地要求不高，不需特殊检查设备，结合Vojta姿势反射灵敏度高，适用于国内高危新生儿筛查CP。
GMs评估及Vojta姿势反射检查一致性不理想，推荐联合两项检查提高特异度。本研究回顾性分析310例高危儿GMs和Vojta姿势反射检查，结果显示两者一致性不理想(κ=0.22)，GMs评估检查约登指数为0.76，而Vojta姿势反射的约登指数为0.34，约登指数越大，表明漏诊率和误诊率之和越小，GMs评估优于Vojta姿势反射检查。基于循证医学对诊疗决策的指导，CP为一旦检出后尽早干预能显着改善预后的疾病，首先使用灵敏度高的检查方法能减少漏诊。因此，本文推荐使用序列试验，即联合Vojta姿势反射检查及GMs评估以提高诊断特异度。在Vojta姿势反射检查阳性时，同时采用GMs检查，若两项结果均阳性，再做出CP可能性大的诊断。计算本研究中联合应用两项检查的灵敏度及特异度分别为85.68%，92.9%，其中，序列试验灵敏度=Vojta姿势反射灵敏度×GMs评估灵敏度，序列试验特异度=Vojta姿势反射特异度+[(1-Vojta姿势反射特异度)×GMs特异度]，达到了循证医学提高诊断特异度的预期目标，适合在临床推广。
GMs评估及头颅影像学适用于新生儿期，Vojta姿势反射及运动评估适用于婴儿期。CP的诊断需要联合多种检查手段并长期随访。不同年龄阶段患儿适合不同筛查项目，新生儿监护室使用GMs评估联合头颅影像学具有最佳预测效度[12]。同时存在异常运动模式及头颅磁共振呈中到重度脑白质髓鞘化延迟患儿诊断CP的灵敏度及特异度高达100%[13]。由于CP可伴随智力低下等异常，在临床实践中，除了关注患儿运动发育情况外，认知功能的评价也不可少，而新生儿神经系统发育尚不成熟，检测困难，通过GMs评估联合头颅影像学检查在新生儿期即可对婴儿认知功能是否受损做出预测。
神经心理及体格生长随着年龄的增长逐渐发育成熟，姿势反射、运动评估及视听觉发育等是否与年龄相符为婴儿期筛查的重点。由此临床工作者宜采用Vojta姿势反射、运动评估等随访高危婴儿。
建立高危儿检测网络，以便早期诊断并治疗CP。我国CP的3大病因为新生儿窒息、黄疸、早产。本研究早产儿及足月脑损伤儿CP患病率差异无统计学意义(P>0.05)，但有研究显示早产儿并发症发生率更高[14]。因此，积极展开对早产儿的运动评估是必要的。我国足月儿CP的高危因素为新生儿窒息、宫内窘迫、颅内出血，本研究81例发育结局为CP的足月脑损伤儿中有54例(66.67%)有缺氧缺血性脑病史，32例有新生儿窒息史(39.61%)，34例黄疸史(41.98%)，33例有颅内出血史(40.74%)。本研究第一大高危因素为缺氧缺血性脑病，分析原因为新生儿窒息的诊断标准未完全统一，可能造成部分新生儿漏诊，另外缺氧缺血性脑病诊断必要条件为窒息史，研究对象中较多窒息患儿漏诊可能性大。因此，仍支持窒息为CP第一大高危因素。降低CP患病率及致残率的首要措施是建立高危儿检测网络，在展开随访工作过程中家庭及医务人员应以提高高危儿生活质量及工作能力为长期目标。
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Agreement between general movements assessment and Vojta posture reflex examination in high risk infants
Du fei ，Liu Yijing ，Liu Yue，Qing Qingjin，Luo Xiaoxi，Xiao Nong△
(DepartmentofChildrenRehabilitation,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity/MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders/ChinaInternationalScienceandTechnologyCooperationBaseofChildDevelopmentandCriticalDisorders/KeyLaboratoryofDevelopmentalDiseasesinChildhoodMinistryofEducation/ChongqingKeyLaboratoryofTranslationalMedicalResearchinCognitiveDevelopmentandLearningandMemoryDisorders,Chongqing400014China)
Objective To investigate the consistency between general movements assessment(GMs) and Vojta posture reflex examination in assessing high risk infants for cerebral palsy.Methods Retrospective review was performed on 310 high risk infants who were diagnosed in Department of Rehabilitation in Children′s Hospital of Chongqing Medical University from february 2012 to November 2014.The basic information,GMs assessment,Vojta posture reflex examination and gross motor development scale results were collected,and these infants were followed-up to the age 1 year old.The SPSS13.0 software was applied for statistical analysis.Results (1)Totally 110 infants showed fidgety movements and 8 cases showed cramped-synchronised movements in GMs assessment.The predictive values of GMs assessment for cerebral palsy were as follows:sensitivity 87.27%,specificity 89.00%,positive predictive value 81.35%,positive likelihood ratio 2.40,negative likelihood ratio 0.04.(2)There were 131 cases with negative reswlts of Vojta posture reflex examination and 179 cases with positive results,in which 132 cases were mild abnormal,33 cases were moderate abnormal,14 cases were severe abnormal.Predictive values of Vojta postural reflex test for high risk infants with cerebral palsy were as follows:sensitivity 98.18%,specificity 33.50%,positive predictive value 44.81%,positive likelihood ratio 2.93,negative likelihood ratio 0.45.(3)The difference of the positive rate of two methods in predicting cerebral palsy was statistically significant (P<0.001),and the consistency was not ideal(κ=0.22,P<0.01).Conclusion The consistency between GMs assessment and Vojta posture reflex examination is not ideal,and GMs assessment is superior to Vojta posture reflex examination.
general movements assessment；Vojta posture reflex examination；high risk infants；cerebral palsy；consistency
杜菲(1985-)，康复师，大专，主要从事临床康复评估研究。△
��·临床研究
10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.018
R-3
A
1671-8348(2016)30-4233-04
2016-04-08
2016-06-26)
