长期血液透析患者生物型假体髋关节置换术的疗效分析

夏羿凡，林 朗，王 璐，尹小玲，蒋电明

(1.重庆市人民医院(三院院区)骨科 400014；2.重庆市人民医院(三院院区)门诊部 400014；3.重庆医科大学第一附属医院骨科 400042)

长期血液透析患者生物型假体髋关节置换术的疗效分析

夏羿凡1,3，林 朗1，王 璐1，尹小玲2，蒋电明3△

(1.重庆市人民医院(三院院区)骨科 400014；2.重庆市人民医院(三院院区)门诊部 400014；3.重庆医科大学第一附属医院骨科 400042)

关节成形术，置换，髋；血液透析；生物型假体

随着对肾衰竭患者血液透析治疗的应用，因淀粉样关节病或肾性骨营养不良导致的髋关节疾病，包括骨关节炎(OA)、骨折及骨坏死随之增加。临床通常选用关节置换术治疗上述疾病。据报道，透析患者中约0.035%需要行全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)治疗，远高于在普通人群中的比例(0.0053%)[1]。然而，长期血液透析患者行THA后因假体周围感染导致的早期假体松动却鲜有报道[2-5]。本研究采用生物型全髋关节假体对长期血液透析并发髋关节相关疾病的患者进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2007-2016年重庆市人民医院(三院院区)骨科收治的因慢性肾衰竭进行血液透析并发髋关节相关疾病的患者7例(11髋)，见表1。7例患者血液透析2～25年(平均15年);手术时年龄22～59岁(平均42岁);髋关节疾病病因：1例股骨颈骨折，5例股骨头缺血坏死，1例髋关节类风湿性关节炎(RA)。术后病理证实有6个髋关节存在淀粉样变性。系统性红斑狼疮(SLE)或肾病综合征(NS)使用类固醇类药物进行治疗者，有3例患有发生股骨头缺血坏死。2例患者合并腕管综合征(CTS)，1例患者合并干燥综合征(SS)。术后随访12～60个月(平均38个月)。

1.2方法

1.2.1使用材料 股骨侧使用广泛多孔涂覆的CoCr生物型股骨柄(AML亚太型，DePuy International，Leeds，UK)。该柄在近端7/8部分具有多孔涂层，有利于骨长入。髋臼侧使用Duraloc300生物型臼杯(DePuy International，Leeds，UK)，Duraloc 100髋臼侧聚乙烯内衬，Duraloc 1200螺钉2～3枚固定。

1.2.2围手术期治疗方案 (1)术前计划：所有患者均进行THA治疗，其中股骨头坏死FicatⅣ期3例、Ⅱ期2例。1例髋关节RA，经颈型股骨颈骨折2例，股骨颈骨折合并大转子骨折3例。所有股骨侧均使用生物型假体，髋臼侧假体有7髋使用生物型假体，4髋使用骨水泥型假体。(2)手术方法：所有患者均采用Gibson入路进行手术治疗，若合并大转子骨折则行大转子钢丝捆扎固定。(3)围手术期及术后处理：在围手术期常规给予预防性抗菌药物至少5 d。患者在手术前1 d接受血液透析，除出现因液体输入过量所致急性心脏衰竭者，在手术后至少24 h内不再接受血液透析，以避免肝素化导致的手术部位出血。手术后24 h取出引流管。

表1 患者一般情况

1.3随访 术前、术后和随访均行双侧髋关节X射线正侧位检查，以了解生物型股骨柄有无因应力遮挡所致的骨吸收。根据Deegan等[5]描述的评价标准将股骨柄在骨内的状态分为：骨长入型、稳定型、不稳定型。髋臼侧的放射学评估参照DeLee等[6]描述的标准，测量髋臼侧3个区域的射线透光度，若有超过2 mm的移位或外展角度变化超过48°，则认为髋臼侧有松动。根据Moreland等[7]描述的标准，以骨密度的改变评估应力遮挡程度：轻度应力遮挡在皮质骨密度上很少或没有变化；中度应力遮挡可出现骨皮质密度和厚度的降低；严重的应力遮挡可在骨皮质上出现虫蚀现象。髋关节综合情况使用D′Aubigne和Postel评分系统进行评价。

2 结 果

2.1功能评分 7例患者D′Aubigne和Postel系统评分总平均分从术前7.7分恢复到术后14.5分，疼痛评分从1.6分恢复到5.1分，运动评分从3.9分恢复到5.0分，功能评分从2.2分恢复到到4.4分，见表2。

表2 D′Aubigne和Postel髋关节评分

2.2假体内置物

2.2.1股骨侧 术后X线片显示所有11个髋关节股骨柄假体压配良好。随访X线片有7个髋关节可看到骨长入；3个髋关节股骨柄因应力遮挡出现部分骨质吸收；1个髋关节股骨柄假体在术后3个月出现下沉约2 cm，但随访2年后患者未出现因松动导致的相应症状，且假体位置未继续改变，该例股骨柄在早期出现下沉后未发生松动(图1)。经病理证实有6个髋关节发现β2微球蛋白沉积复合物，但未对股骨柄的稳定性产生负面作用。11个股骨柄均未进行翻修手术处理。

2.2.2髋臼侧 所有生物型及骨水泥型髋臼假体均未出现旋转中心移位，但有1个骨水泥型髋臼假体出现骨水泥-骨界面1区透光带，有3例患者术后1年骨盆CT显示骨质吸收，骨量减少，有虫蚀表现(图2)，在进行抗骨质疏松治疗后，患者骨盆虫蚀表现未进一步加重。

A：术后X线片；B：术后3个月发现股骨假体下沉；C：术后2年随访未发现继续松动迹象

图1股骨柄假体下沉情况

图2 骨盆CT骨质吸收及虫蚀表现

2.3并发症 1例患者(2个髋关节)在术后2年因急性心肌梗死而死亡。所有患者均未发生深部感染及深静脉血栓等并发症。

3 讨 论

病理学已证实因长期血液透析，患者骨量会减少，并发肾性骨营养不良而导致内植物与骨界面把持力降低。人工关节与产生的磨损骨颗粒在关节液的压力作用下，形成“轴承-滑液”运输现象，也是降低把持力的原因之一。此外，长期血液透析患者β2微球蛋白沉积复合物在骨面附着，也会导致术后早期松动[8]。

Lieu等[3]报道，骨水泥型假体平均术后4.6年松动率约为33%，约46%骨水泥型股骨假体和58%骨水泥型髋臼假体会出现生物力学失效。在本研究中，有1个股骨柄出现下沉，但未继续松动。该类型的生物型股骨柄可有效对股骨骨质进行把持，11个股骨柄均有骨长入。此外，虽然经病理证实有6个髋关节发现β2微球蛋白沉积复合物，但未对股骨柄的稳定性产生负面作用。这表明有广泛涂层的生物型股骨柄假体可以避免早期松动。

应力刺激可以通过多孔涂层的网状结构进入股骨柄假体的近端部分，刺激股骨近端骨质在假体中长入，进而稳定假体柄[9]。本研究中，1个髋关节出现术后延迟长入，在经抗骨质疏松治疗后假体稳定，可能是由于长期血液透析而未进行抗骨质疏松治疗，钙质在血中的转运率低，在骨的沉积能力降低，从而出现早期的应力遮挡，在股骨假体近端出现不稳定。根据D′Aubigne和Postel评价系统，虽然术后松动和疼痛评分为优良，但仍有2个髋关节的运动功能恢复并不令人满意。这些患者均合并髋关节以外的疾病，如膝关节OA等。本研究患者运动功能恢复较差，可能与合并其他疾病有关。

长期血液透析患者行THA后并发症的相关研究报道较少。Ponnusamy等[2]报道16例患者的感染率为19%，Lieu等[3]报道15例患者的感染率为12%。Cavanaugh等[4]也报道了假体周围感染发生率较高。在本研究中，经过平均38个月随访，无一例患者发生深部感染。在本研究所有患者围手术期中，均进行大于5 d的静脉抗菌药物治疗，该治疗措施可能有助于预防细菌感染的发生。Cavanaugh等[4]报道12例患者(15个关节THA)的病死率为58%。Sunday等[10]报道与术后并发症相关的病死率为29%。虽然本研究中有1例患者死亡，但死亡原因为急性心肌梗死，与手术操作及术后并发症无关。

广泛涂层生物型假体可在肾性骨病患者THA后出现有效骨长入，实现长期稳定。这与植入骨水泥型假体的长期血液透析患者预后相似[3-4]。因此，生物型THA为接受长期血液透析并发髋关节相关疾病患者的一种有效治疗方式。

[1]Abbott KC，Bucci JR，Agodoa LY．Total hip arthroplasty in chronic patients in the United States[J]．J Nephrol，2003，16(1)：34-39．

[2]Ponnusamy KE，Jain A，Thakkar SC，et al．Inpatient mortality and morbidity for dialysis-dependent patients undergoing primary total hip or knee arthroplasty[J]．J Bone Joint Surg Am，2015，97(16)：1326-1332．

[3]Lieu D，Harris IA，Naylor JM．Review article:total hip replacement in haemodialysis or renal transplant patients[J]．J Orthop Surg (Hong Kong)，2014，22(3)：393-398．

[4]Cavanaugh PK，Chen AF，Rasouli MR，et al．Complications and mortality in chronic renal failure patients undergoing total joint arthroplasty:a comparison between dialysis and renal transplant patients[J]．J Arthroplasty，2016，31(2)：465-472．

[5]Deegan BF，Richard RD，Bowen TR，et al．Impact of chronic kidney disease stage on lower-extremity arthroplasty[J]．Orthopedics，2014，37(7)：613-618．

[6]DeLee JG，Charnley J．Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement[J]．Clin Orthop，1976(121)：20-32．

[7]Moreland JR，Moreno MA．Cementless femoral revision arthroplasty of the hip:minimum 5 years followup[J]．Clin Orthop Relat Res，2001(393)：194-201．

[8]Bataille S，Fernandez C，Zink JV，et al．A hip fracture in a hemodialysis patient.Pathologic right-hip fracture from β2-microglobulin amyloidosis[J]．Kidney Int，2013，83(6)：1211-1212．

[9]万永鲜，卓乃强，鲁晓波，等．非骨水泥型全髋关节置换治疗强直性脊椎炎髋部病变近期疗效观察[J]．重庆医学，2013，42(4)：434-435．

[10]Sunday JM，Guille JT，Torg JS．Complications of joint arthroplasty in patients with end-stage renal disease on hemodialysis[J]．Clin Orthop Relat Res，2002(397)：350-355．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.035

重庆市卫生和计划生育委员会基金资助项目(2015ZBXM092)。

夏羿凡(1978-)，副主任医师，硕士，主要从事创伤骨科研究。△

，E-mail：jdm571026@vip.163.com。

目的分析生物型髋关节假体在长期血液透析并发髋关节相关疾病患者行全髋关节置换(THA)的长期稳定性。方法回顾性分析2007-2016年重庆市人民医院(三院院区)收治的因慢性肾衰竭接受长期血液透析并发髋关节相关疾病的患者7例(11个髋关节)，观察其髋臼及股骨柄假体松动程度及术后并发症的发生率。结果所有患者随访12～60个月(平均38个月)。D′Aubigne和Postel评分系统髋关节评分从术前平均7.7分恢复到术后14.5分。所有股骨柄假体均出现骨长入。虽然1个股骨柄假体出现下沉，但随访2年后未出现继续松动。广泛涂层生物型假体可在慢性肾功能不全患者THA后出现有效骨长入。结论生物型髋关节假体置换是长期血液透析并发髋关节相关疾病患者的有效治疗方案。

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1671-8348(2017)29-4146-03

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