耿 涛，宋志远，王炳勋，徐泽升
(天津医科大学沧州市中心医院心内科，河北沧州 061000)
治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的关键是尽快开通梗死相关血管(infarct-related artery,IRA)[1]。直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗STEMI患者最有效的方法[2]。然而，由于许多患者冠状动脉内血栓负荷过重，在直接PCI术中常出现 “慢血流或无复流”现象[3]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以减少冠状动脉远端栓塞风险[4]，有研究证实冠状动脉内注射替罗非班可以提高心肌灌注[5]。本研究旨在探讨在直接PCI术中证实有重度血栓负荷的急性前壁心肌梗死患者，与单纯应用血栓抽吸相比，联合血栓抽吸及冠状动脉内注射替罗非班对此类患者临床预后的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年11月至2015年11月于本院收治的急性前壁心肌梗死患者。纳入标准：(1)患者有典型胸部不适症状，持续时间大于或等于30 min；(2)心电图V1～V4导联中ST段抬高的导联大于或等于2个；(3)新发的完全性左束支传导阻滞；(4)发病12 h之内；(5)所有患者均行直接PCI，且术中证实责任病变位于前降支(left anterior descending artery,LAD)近段或中段；(6)冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)证实存在重度血栓负荷[6-7]。排除标准：(1)既往有心肌梗死病史；(2)前降支支架植入病史；(3)冠状动脉搭桥病史；(4)有严重的肝、肾疾病及脑血管疾病者；(5)血液病患者；(6)直接PCI术前应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(如替罗非班)。
1.2方法
1.2.1分组 研究患者共265例，13例失访，其中1例死于交通意外，2例死于肺栓塞，10例未按时门诊复查，且电话随访失败；余252例入选，其中男135例，女117例，平均年龄(53±10)岁。采用回顾性分析，将所有患者分为两组：A组(119例)为直接PCI术中单纯应用血栓抽吸；B组(133例)为直接PCI术中联合应用血栓抽吸及冠状动脉内注射替罗非班。
1.2.2治疗 患者入院后即刻口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。 经本院“绿色通道”直接行急诊CAG，在PCI术前，给予普通肝素60～100 U/kg抗凝治疗。
1.2.3直接PCI 常规穿刺右桡动脉，置入6-Fr鞘管。行冠状动脉造影证实责任病变位于前降支近段或中段，且存在重度血栓负荷，待导丝通过病变后，应用6-Fr血栓抽吸导管(Rebirth)，在Rebirth导管前端到达闭塞段前开始抽吸。行冠状动脉内注射替罗非班的患者，首先应用肝素钠盐水反复冲洗Rebirth导管(≥2次)，直到抽吸导管内无血栓或组织碎片等残余物，再将Rebirth导管前端沿导丝，送至病变远端，然后缓慢注入替罗非班25 μg/kg，然后根据病变长度植入支架，并尽量减少预扩张及后扩张。
1.2.4药物 PCI术后常规给予阿司匹林100 mg 每日1次、氯吡格雷75 mg 每日1次联合抗血小板(至少1年)，住院期间给予低分子肝素抗凝，并给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物、β-受体阻滞剂、他汀类调脂药等。
1.2.5检查 住院期间行心脏核磁共振检查(cardiac magnetic resonance imaging,CMRI)，平均第(12±3)天，所有患者均规律行心脏彩超检查(第7、30天和第6个月)。
1.2.6随访 自入院起，所有患者均随访6个月。观察指标：(1)直接PCI术后TIMI分级；(2)TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade,TMP)，TMP<3提示心肌灌注不足；(3)PCI术后2 h行12导联心电图，若ST段回落小于50%提示ST段回落不良；(4)住院期间出血事件；(5)心脏彩超结果，尤其是左室舒张末期容积(LVDD)、左室射血分数(LVEF)；(6)CMRI结果，包括坏死面积、左室心肌质量、LVEF等；(7)围术期并发症，包括非致死性心肌再梗死和心源性死亡。患者院外采取电话访问及门诊复查。观察患者是否有以下主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的发生：包括非致命性心肌梗死(包括再梗死)、心血管病死亡以及靶血管血运重建(包括再次行PCI及冠状动脉类路移植术)。
2 结 果
2.1两组患者临床基线资料比较 两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者发病后就诊时间差异无统计学意义(P=0.832)，两组患者的术后心电图回落情况比较差异无统计学意义(4.2%vs. 2.3%,P=0.603)，见表1。
表1 两组患者的临床基线资料
cTNⅠ:心肌钙蛋白Ⅰ
2.2两组患者直接PCI结果比较 两组患者LAD近段病变者(55.5%vs.54.1%,P=0.933)、LAD中段病变者(41.7%vs. 41.0%,P=0.937)、术后TIMI分级(P=0.932)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者TMP<3者较A组明显减少，差异有统计学意义(P=0.023)，见表2。
2.3两组患者心脏彩超结果比较 两组患者在PCI术后第7天和第30天的心脏彩超检查结果差异无统计学意义(P>0.05)。第6个月B组患者的LVDD及LVEF优于A组(P=0.011,0.009)，见表3。
2.4两组患者的CMRI结果比较 在265例患者中，有213例患者在住院期间行CMRI(80.4%)，均成功随访；未行CMRI患者52例，其中2例患者在治疗过程中死亡，其余因经济原因拒绝行CMRI检查，两组患者的心肌坏死面积差异有统计学意义(P=0.005)，见表4。
表2 两组患者的直接PCI结果
表3 两组患者随访期间心脏彩超结果
表4 两组患者的CMRI结果
2.5两组患者MACE事件发生率及出血事件的结果比较 A组有4例患者合并出血事件：1例为牙龈出血，1例为上消化道出血，2例为鼻出血；B组有5例合并出血事件，1例为牙龈出血，1例为尿潜血阳性，1例为上消化道出血，2例为鼻出血。住院期间两组患者的MACE事件的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。在随访6个月期间，两组患者的MACE事件的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。生存分析log-rank检验显示两组患者的MACE事件发生率差异无统计学意义(P=0.221)，见表5、图2。
表5 两组患者MACE事件结果[n(%)]
图2 两组患者直接PCI术后MACE生存分析结果
3 讨 论
本研究显示：(1)联合应用血栓抽吸和冠状动脉内注射替罗非班，比单纯应用血栓抽吸，可以明显提高心肌再灌注水平；(2)联合治疗可以明显改善左室重塑，减少CMRI水平心肌坏死面积，且不增加出血风险；(3)两组患者MACE事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但联合治疗组MACE事件的发生率低于单纯应用血栓抽吸组。由于左室重塑是一个缓慢的过程，因此联合治疗组的LVEF和LVDD，只是在第6个月开始才表现出明显改善。
血栓抽吸导管主要应用于IRA中有明显血栓负荷、支架内血栓和已经发生无复流的患者，可以直接抽吸悬浮血栓和致栓物质，从而改善心肌灌注。一项关于急性心肌梗死PCI血栓抽吸研究(TAPAS研究)显示，与单纯直接PCI相比，在直接PCI术中联合应用血栓抽吸可以明显提高心肌呈色分级，降低MACE事件发生率；另一项PCI血栓抽吸研究(EXPIRA)研究显示，在直接PCI术中应用血栓抽吸可以改善STEMI患者短期预后，在第9和第12个月随访中，可以降低心源性死亡事件[8]。BURZOTTA等[9]研究发现，在直接PCI术中应用血栓抽吸比单纯直接PCI，更能降低患者的MACE事件发生率。因此，在2013年STEMI治疗指南中推荐，在直接PCI术中可以同时联合应用血栓抽吸(Ⅱa，B)[14]。
在微循环血栓形成早期，血小板起到了关键作用，因此，有大量研究建议常规应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂[10]。ZHU等[11]研究显示，冠状动脉内注射替罗非班可以降低冠状动脉内血小板激活水平，提高心肌组织水平再灌注。然而，由于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂会增加STEMI患者出血的风险，因此在目前指南中，常规静脉应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂不是Ⅰ类建议[12]。但有研究显示，冠状动脉内应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以减少出血并发症[13]，同时与静脉用药相比，冠状动脉内应用阿昔单抗可以明显提高心肌灌注水平[14]。还有研究显示，在急诊PCI术中联合冠状动脉内注射阿昔单抗及血栓抽吸术可以明显减少心肌坏死面积，降低患者MACE事件发生率[15]。
总之，在直接PCI术中， LAD存在重度血栓负荷的患者，联合应用血栓抽吸和替罗非班，可以提高心肌灌注水平，方法安全、有效，且不增加出血并发症。本研究只是针对LAD存在重度血栓负荷者，对于IRA为左回旋支和右冠状动脉，无参考意义，且需要多中心、随机、大样本量研究进一步证实。
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