陈侣林，李 卉，朱俊臣，兰 英
(成都大学附属医院重症医学科，成都 610000)
1 资料与方法
1.1一般资料 选取自2015年2月15日至2017年3月15日来本院接受治疗的脓毒血症休克患者60例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为A(早期肠道内营养)、B(益生菌+早期肠道内营养)两组。A组30例，其中男19例，女11例，年龄32～77岁，平均(54.10±5.63)岁。B组30例，其中男19例，女11例；年龄35～72岁，平均(53.90±5.91)岁。所有患者均符合2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[6]。排除标准：患有免疫系统疾病者，全身炎性反应的疾病者，内科合并症急性期者，血液系统疾病者及对治疗所用药物过敏者。所有患者或其家属均签署知情同意书，研究过程符合人体伦理学原则，并已通过本院伦理审查。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 两组患者均根据2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南，采用常规综合疗法进行治疗，包括营养支持、积极抗感染、对症治疗原发病、纠正水电解质及酸碱平衡、加用抗微生物制剂等，必要者给予机械通气或者肾脏替代疗法。A组患者采用早期肠道营养，即采用鼻饲方式匀速泵入肠内营养混悬液[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20030011，规格500 mL·1.5 kcal-1·mL-1]，500 mL/d，逐渐加量至1 500 mL/d。B组患者在肠内营养混悬液中加入益生菌制剂[益生菌胶囊(法国拉曼公司，国食健字 G20090291，210 mg×24粒)]，3次/天，每次3粒。
1.3观察指标 观察两组治疗前后血清总蛋白(TP)、清蛋白(Alb)和血红蛋白(Hb)水平以评估其营养状况。酶链免疫吸附试验(ELISA)检测两组治疗前后血清中白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的表达水平；检测两组患者中存活组和死亡组在入院时血清中IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α的表达水平。
2 结 果
2.1两组患者治疗前后一般营养状况比较 两组患者治疗前TP、ALB和Hb水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后各指标均显着降低，且A组显着低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2两组患者血清炎症因子结果比较 两组患者治疗后IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α与治疗前相比，均显着降低，差异有统计学意义(P<0.05)。B组各项指标显着低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3死亡亚组炎症因子结果比较 随访3个月，A组患者死亡1例，B组患者死亡9例，病死率相比差异有统计学意义(χ2=4.06，P<0.05)。将其分为存活组和死亡组，分析可知，死亡组入院时各项炎症因子均显着高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析可知，IL-1(OR=1.591，95%CI=1.005～1.863)、IL-6(OR=1.347，95%CI=1.121～1.684)、IL-8(OR=1.529，95%CI=1.225～1.645)、TNF-α(OR=2.545，95%CI=1.658～2.664)是脓毒血症休克患者死亡的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。
表1 两组患者治疗前后一般营养状况比较
表2 两组患者血清炎症因子结果比较
a：P<0.05，与治疗前相比；b：P<0.05，与A组相比
表3 3个月存活组和死亡组患者入院时血清促炎因子水平
表4 死亡与血清炎症因子表达Logsitic回归分析
3 讨 论
脓毒血症是临床上常见的危重症疾病，是ICU死亡的主要原因[7]。有研究指出，脓毒症患者多导致机体炎症介质迅速升高，炎症因子、白三烯、组织胺等高表达入血，刺激血管壁细胞，使得动脉和小动脉扩张，周围阻力下降，心排出量增加[8-10]；但此时血液流入毛细血管进行交换的功能障碍，氧气供给、二氧化碳清除功能障碍，导致炎性反应进一步加重，心排出量进行性减少，而出现典型休克特征。早期肠道内营养是治疗危重症患者的关键，尤其是脓毒血症患者。有研究显示，早期肠道内营养能够改善脓毒血症患者代谢功能障碍，同时能够有效降低全身炎性反应[11]。故本文旨在通过采用益生菌对脓毒血症休克患者进行肠道营养配合临床治疗，以期发现其对脓毒血症休克患者的血清炎症因子和预后的影响。
本研究结果显示，添加益生菌的脓毒血症休克患者治疗后营养状况相关指标显着优于常规治疗的患者，这说明益生菌确实能够改善脓毒血症休克患者的营养摄入，这可能是由于益生菌属于活性生物，能够在一定程度上对抗有害细菌，其所携带的半乳糖苷酶能够提高肠道的消化吸收功能，且竞争性的产生抑菌物质以达到抗炎作用。PLAZA-DIAZ等[12]在研究中指出，益生菌在肠道内能够分泌细菌素，细菌素一方面具有定植作用，提高益生菌竞争性，另一方面能够直接杀灭病原菌。本研究显示，添加了益生菌治疗的B组的IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α均显着低于A组，说明益生菌能够改善机体炎症因子表达，这可能是由于益生菌能够抑制核因子(NF)-κB激活。有研究显示，益生菌能够阻断IκB活化从而防止p60/p105入核，从而NF-κB无法被激活并转录翻译出相应炎症因子，如IL-1和TNF-α等[13]。同时，益生菌能够促进分泌型免疫球蛋白A(SIgA)的分泌，增加肠道免疫屏障，可以作用于NF-κB、MAPK、Akt/PI3K等多个信号通路以调节炎症介质的形成。SADEGHI等[14]在研究中发现，对脓毒血症休克患者采用益生菌进行早期肠道内营养能够显着降低患者的IL-6和TNF-α的表达，同时降低病死率，与本研究结果相一致。本研究结果显示，IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α是脓毒血症休克患者死亡的危险因素，要提高对血清炎症因子的关注度，及时采取措施预防脓毒血症休克患者病情加重。
综上所述，添加益生菌的早期肠内营养对脓毒血症休克患者血部分清炎症因子具有下调作用，抗炎作用明显，减少患者病死率，值得推广。
