杨启慧，程华刚，石兴莲，李 元
(1.遵义医学院研究生院,贵州遵义 563000；2.青海大学附属医院护理部，西宁 860001；3.遵义医学院附属医院医院办公室，贵州遵义 563000)
2017年9月出台的《关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知》(国卫医发[2017]49号)和2018年1月出台的《关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)的通知》(国卫医发[2017]73号)明确提出医疗机构要加强临床路径的管理工作。实现临床路径“医、护、患”一体化管理。在政策利好的背景下，我国临床路径有了较快的发展。但由于医护人员认识不足，医院内部管理体系与院领导重视不够，路径信息系统不全，激励体制缺失，临床路径的全面开展尚存在一些问题。基于上述现状，笔者将项目管理工具引入到临床路径管理中。项目管理是项目管理者在有限的资源约束下，运用系统的观点、方法和理论，对项目涉及的全部工作进行有效地管理[1]。笔者运用项目管理工具的五大步骤(启动、计划、实施、控制、收尾)和六大知识体系(时间管理、质量管理、费用管理、风险管理、人力资源管理、沟通管理)对临床路径实施系统化管理后，通过收集出院患者的满意度、医疗费用、住院时间、治疗效果资料，调查项目管理技术在临床路径执行中的应用效果，以期为进一步的临床研究提供一定的理论依据。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2017年1月至2018年3月在贵州省某三甲医院治疗的658例肿瘤住院患者作为研究对象，按患者是否纳入临床路径，将研究对象分为临床路径组(n=330)和非临床路径组(n=328)。两组患者纳入标准：自愿参加该研究；生活完全自理；卡氏(KPS)评分大于90分；小学文化程度以上。排除标准：近期有严重并发症；生活需要他人协助。临床路径组患者退出标准：治疗过程中病情进一步加重，或者出现感染、出血等严重并发症等导致诊疗方案调整，住院时间、住院费用增加者；合并其他疾病病情需要特殊处理。在研究过程中，临床路径组因发生变异退出10例，最后临床路径组共320例，非临床路径组完成328例，两组患者的基线情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理管理委员会批准，患者均自愿参加本研究，同时签署知情同意书。
1.2研究方法 临床路径组实施项目管理干预，非临床路径组不做任何管理干预。
1.2.1临床路径项目管理干预方法
1.2.1.1启动阶段 (1)成立临床路径项目管理小组：由肿瘤内科主任，36位主管医生，36位责任护士组成临床路径项目化管理小组。医生纳入标准：①自愿参加该研究；②职称为主治医师以上。医生排除标准：①对本研究不感兴趣；②进修医生或研究生。护士纳入标准：①自愿参加该研究；②初级护师以上。护士排除标准：①对本研究不感兴趣；②休假。(2)培训及考核临床路径执行者：①培训临床路径知识，包含理论和技能两部分。理论部分邀请科主任医师详细讲解临床路径的基础知识，临床路径的考核指标，临床路径的录入、执行、变异的处理等知识。培训后由该主任医师出卷，要求所有医务人员考核通过。技能培训由熟练的主管医生与责任护士进行现场示范教学，要求所有主管医生与责任护士通过临床路径项目化管理考核。②培训项目管理知识。由项目负责人对课题组成员进行项目管理的系列课程培训，培训时间约3周，每周至少2次理论讲授，采用集中培训的形式，辅以个别指导，采用提问、现场跟踪方式来评估掌握情况。
1.2.1.2实施阶段 (1)患者住院时间管理：患者准备以自愿方式纳入临床路径管理开始，由主管医生、责任护士共同评估患者问题，进行各项检查、治疗安排。衔接好患者的检查时间、治疗时间和办理离院的时间。(2)患者医疗服务质量管理：从医护人员的技术水平、服务态度、服务效率、服务形象、道德素质、病区环境6个方面实施医疗服务质量的监督管理。(3)患者医疗费用管理：包括患者经济收入评估、患者医疗费用管理、非医疗费用管理3个方面。根据患者经济收入评估情况，结合各项检查指标，提供最佳治疗方案。注重医保在控制患者住院费用中的主要杠杆作用，尽可能使用医疗保险报销范围之内的药品及器材。(4)患者医疗风险管理：肿瘤内科医疗风险主要与治疗方案不当、治疗不及时、漏诊误诊、用药不当、告知不到位等有关；医护做到精准治疗的同时，应注重肿瘤患者的人文关怀服务，及时沟通，降低医疗风险发生率。(5)患者人力资源管理：加强患者家属资源管理，基本做到“一患一家属”，提高患者家属照护质量。同时，结合患者需求，提供多学科医疗服务和连续性医疗服务，满足患者多元化的健康服务需求。(6)沟通管理：强化肿瘤患者的人文关怀服务，注重沟通的有效性和舒适性，及时帮助患者，耐心解决患者问题。
1.2.1.3控制阶段 控制临床路径执行中的变异因素。(1)医护人员变异因素：完善路径医嘱模板设计，提高医护人员对临床路径信息系统的操作能力。(2)患者变异因素：做好患者的健康宣教与沟通管理，及时发现患者问题，避免变异发生。
1.2.1.4收尾阶段 收集两组患者一般资料、住院时间、住院费用、治疗效果、满意度。
1.2.2资料收集 患者出院时，研究人员通过电脑调查患者的住院时间、住院费用、疗效。通过问卷调查获得患者满意度。疗效判定依据：根据常见恶性肿瘤诊断与疗效评定标准[2]，将疗效分为4类：临床治愈、显效、有效、无效。临床治愈：自觉症状消失，各项检查阴性，连续观察3年以上无复发并能参加工作者；显效:凡触及或可以测量之肿块(包括X射线造影所见)消失或缩小一半以上,且出现疗效能维持1个月以上者；有效:肿块缩小,但不及一半以上能维持1个月以上者；无效:肿块或X线片表现无改变或恶化者,凡疗程未结束,开始时缩小而以后增大者均作无效论。问卷调查工具及内容：自设《患者满意度问卷》。通过查阅项目管理文献、患者访谈和专家咨询构建包含住院时间、医疗质量、住院费用、医疗风险、人力资源管理、沟通在内的6个维度共23个条目的患者满意度调查表。经预调查测得问卷Conbach′s α为0.925，专家内容效度为0.850～0.916，符合问卷信效度检验标准。采用Liker5级评分法，从非常满意到非常不满意分别赋值1～5分。问卷满分共计115分。
2 结 果
2.1两组患者基本情况 两组患者年龄、性别、文化、经济、居住地、病种类型差异无统计学意义(P>0.05)，而医保类型差异有统计学意义(χ2=8.713，P=0.013)，见表1。
表1 两组患者一般资料比较(n)
2.2两组患者平均住院时间和住院费用分析 临床路径组和非临床路径组平均住院时间分别为(6.85±0.86)、(9.66±0.82)d，差异有统计学意义(P<0.05)。临床路径组和非临床路径组平均住院费用分别为(9 174.53±683.98)、(12 307.53±1 780.54)元，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，两组患者药品费、床位费、护理费比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余差异无统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3两组患者治愈效果分析 临床路径组痊愈18例，显效121例，有效131例，无效50例；非临床路径组痊愈为24例，显效114例，有效位139例，无效51例。两组患者疗效比较差异无统计学意义(χ2=0.997，P=0.607)。
表2 两组患者住院时间、住院费用比较
2.4两组患者满意度分析 临床路径组和非临床路径组患者总满意度得分分别为(97.70±6.85)、(80.30±9.23)分，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，在办理入院时间、病区环境、医护人员形象、服务态度、服务效率和检查安全方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 两组患者满意度比较分)
续表3 两组患者满意度比较分)
3 讨 论
3.1项目管理工具可有效降低医疗费用 项目管理是管理学的分支，在提高项目质量、控制项目成本、按时完成项目工期方面具有重要的作用。本研究结果表明，将项目管理运用到医疗临床路径管理中，可明显降低医疗费用。ELLIS等[3]研究发现，临床路径可以作为一个工具，协助降低肿瘤治疗成本，根据病情变化及时提供最佳治疗。ZHU等[4]研究表明，临床路径组医疗费用由非临床路径组的24 844元降低到19 761元。JACKMAN等[5]研究发现，在非小细胞癌患者的治疗中引入临床路径后，治疗成本费用明显减少，同时患者的生存质量也没有受影响。赵燕青等[6]在其临床路径研究中表明，胃息肉切除术实行临床路径具有良好的经济学效益。药品费是住院费用最主要的影响因素。在研究中，临床路径组的药品费显着少于非临床路径组患者，说明该管理工具在患者医疗费用管理方面效果较好。
3.2项目管理工具可显着缩短住院时间 时间管理指的是通过科学、合理地安排项目中的可支配时间来提升时间的使用效率，在圆满完成任务的情况下尽量缩短时间或者在规定的时间范围之内完成更多的工作。因此如何合理地安排时间去做合适的事便是时间管理的重点内容[7]。本研究结果显示，临床路径组的平均住院时间明显少于非临床路径组住院时间，尤其在检查、治疗、办理出院时间方面。这与参考文献[8-11]研究结果保持相同。时间管理作为项目管理的三大主要因素之一，很大程度上影响着成本，本研究在科主任的严格部署下，有效缩短了患者住院时间，提高了医疗效率。
3.3项目管理工具可显着提高患者满意度 患者满意度与医疗费用、就医时间、就医成本有关。本研究结果表明，项目管理工具可有效提高患者满意度。这与其他研究研究结果一致[12-13]。本研究将项目管理技术运用在临床路径管理中，有效降低了患者住院费用和住院时间，增加了人文关怀与医疗服务质量方面的监管，提高了患者对住院时间、医疗费用、沟通等方面的满意度。
临床路径的规范化运转与医院领导、员工积极性，资源的充足性，组织文化，最高管理层的参与密不可分[14]。项目管理中，项目经理人是项目成功的主要因素[15]，在本研究中，科主任作为项目管理经理人，通过严格部署项目管理流程，提高了本研究的临床路径执行效果。临床路径在优化工作流程、提高质量、有效避免人员短缺方面具有重要的作用[16]。目前在我国人才紧缺、工作负荷较重的现状下，临床路径全面执行尚存在一些问题。本研究创新性地将项目管理工具运用到临床路径管理中，有效解决了临床路径中存在的问题，降低了医疗费用，缩短了住院时间，提高了患者满意度。
