蒲永莉,王 丹,谢桂英,孙 萍
(重庆三峡医药高等专科学校临床医学系 404120)
“医教协同”已经成为进一步深化医学教育改革的主旋律。《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》(国办发〔2017〕63号)、《教育部国家中医药管理局关于医教协同深化中医药教育改革与发展的指导意见》(教高〔2017〕5号)等文件明确指出：深化医教协同推进医学教育改革与发展，进一步提升医学人才培养质量，推进健康中国建设。现有三年制专科层次的临床医学教育存在“单一主体培养模式、医学教学与职业分离、人才培养与职业资格认证衔接不紧密、学生临床实践能力弱化、执考通过率低”等问题，如何改变上述现状，在短学制中培养出满足基层医疗健康服务需求的合格人才？推进医教协同是当务之急。以提高质量为核心，建立健全适应行业特点的医学人才培养制度，完善医学人才使用激励机制，为建设健康中国提供坚实的人才保障。
1 改革举措
1.1医教协同，共建人才培养平台 遵循医学教育“以人为本、以人民健康为中心”的育人理念，以“优势互补、资源共享、互惠互利、共同发展”为原则，由学校牵头成立了由卫生行政单位、医院、医药企业、行业学会及学校科研院所共计百余家单位组成的“重庆三峡医药卫生职业教育理事会”，搭建了“医教协同”人才培养平台。依托此平台，邀请临床一线行业专家共同组建临床医学专业建设委员会，医教协同全面实施 “五同”计划：共同制订人才培养方案、共同实施课程建设、共同组织教学、共同进行质量监控、共同实施人才培养模式改革。积极推进以直属附属医院为改革试点的医教协同管理体制与运行机制改革。实施院系合一，健全“两块牌子一套班子”的医学人才培养的管理体制和教学管理运行机制。将内、外、妇、儿等临床教研室设在附属医院，实现了专业课教师教学、临床双肩挑的预定目标，解决了教学与临床脱节的问题，使专业课教师的教学与临床实践能力均得到了极大的提升，也为课程改革打下了坚实的基础。
1.2准确定位人才培养目标，医教融合实施人才培养模式改革 传统的三年制临床医学专科教育把人才培养模式定位为“2+1”模式，即两年校内理论知识学习，一年校外临床实践。强调以学科为中心，以传授知识为宗旨，培养以疾病治疗为重点、从事临床医疗工作的医师，忽视了公共卫生服务能力的培养、忽略了临床实践能力的培养，学生毕业后很难适应基层临床卫生工作要求[2-3]。针对问题，实施医教协同，重新定位人才培养目标，改革人才培养模式。强调以培养具备疾病防治和健康管理为重点，以医疗、预防、保健、康复和综合卫生服务为核心的优化人才培养方案，构建并实施“全科理念、通科培养、三段三早、院系一体”的人才培养模式，践行“早临床、多临床、反复临床”的实践教学理念，强化临床实践教学[4]，在教学组织中贯穿“三早”：“早期”接触患者与临床；“早期”接受临床常用基本技能训练；“早期”基层实践，在农村、社区开展“基层专项见习”与“基层专项实习”。在附属医院实施“基地教学”，实现临床课程“教学做一体化”， 突出岗位能力培养。
1.3强化医学人文教育特色，医教协同推进课程体系改革 改革原有课程设置，突出医学生公共卫生服务能力和医学人文素质的培养。以基层医生岗位能力需求为依据，结合执业助理医师准入标准，将“全科医学人才培养理念”贯穿于课程体系构建之中，优化了基于基层医生岗位能力需求的课程体系[5-6]。新的课程体系将课程整合优化为4个模块，分别是人文素质课程模块、职业基础课程模块、职业技术课程模块、职业拓展课程模块。人文素质课程模块主要培养学生的医学人文素质，如《医学心理伦理学》《卫生法规》等课程，并开设了《医德医风》《医患沟通技巧》等讲座；职业基础课程模块除传统的医学基础课程外，为增强学生理论与实践的客观认识与实践技能，开发了1项综合性的实验课程《医学基础实验技术》；职业技术课程模块培养学生的专业能力与综合岗位能力，将其分为医疗课程模块与公共卫生课程模块，在医疗课程模块中，除传统课程外，新设《急诊医学》《康复治疗技术》等课程加强学生的基本医疗服务能力，新设《护理技能》《临床综合实训》等课程强化学生实践技能培训；在公共卫生课程模块中，新设《基层预防保健技术》《基层健康教育技术》《妇幼保健与计划生育》等课程，以培养学生的基本公共卫生服务能力；职业拓展课程模块培养学生的职业拓展能力，包括《中医学概论》《社区中医适宜技术》等课程。
1.4对接执业准入标准，医教协同改革课程教学内容，优化知识结构 传统的“2+1”模式偏重临床诊疗，忽略基层常见病、多发病的疾病谱变化，与临床实践对接不够；在教学方式上，以教师、课堂、书本为中心，以讲解接受式为主要手段，实践能力培养则主要依靠仿真模拟训练，手段单一；专任教师较长时间脱离临床岗位，对当前的医疗形式、医疗理念和技术改革了解不深入，导致教学与临床的结合度较差[7-8]。对接执业助理医师准入标准，将“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”等为一体的全科医学人才培养理念贯穿于课程改革。一是坚持“课程内容与职业标准对接”。修订课程标准与教学设计，使课程教学内容与临床实践紧密贴近，专业课理论部分重点讲授基本医疗知识和公共卫生知识，按照职业准入标准重新设计实训内容、改进实训条件、增加实训时间，课余时间全程开放实训室，突出培养学生实践能力。二是坚持“教学过程和工作过程的对接”，依托“医教协同”平台、校院合作，实施课堂教学与临床实践紧密贴近的教学方式，将课堂设在医院和病房，如《内科学》《外科学》等临床医疗课程把课堂设在医院和病房，根据不同教学内容实施模拟教学法和临床全真实训(床旁教学)，学生在老师的带领下进入病房开展诊疗工作，仔细询问患者病史,认真检查物理体征，最后根据病史、阳性体征和实验室检查结果,在老师引导下分析推断出可能的疾病诊断,制订出进一步的治疗方案和治疗措施。在真实的诊疗工作环境中学习，使学生把课堂里所学的理论知识与临床实际联系起来,既生动活泼又易于理解和记忆,增加了学生们对枯燥医学知识的学习兴趣，实现“教、学、做”一体化，突出了学生岗位能力培养。
1.5对接执业准入考试，医教协同改革学生学习评价体系 (1)课程评价改革。①增大课程形成性评价所占比例，每门专业课程都要进行期中考试和技能考核，具体比例为：平时10%、期中20%、技能20%、期末50%；②对接执业助理医师考试要求，将行业准入考试涉及的课程命题融入执考题型、内容；③由教务处牵头购买人民卫生出版社执业助理医师考试在线题库，或与其他兄弟院校合作，实施临床核心课程教考分离；(2)加强医学基础综合知识考试。在医学基础知识学习结束后，即第6学期结束前进行医学基础综合知识考试，对接执业医师考试，不合格者按照考试课程处理。(3)实施实习岗前综合考试。进入毕业实习前进行实习岗前综合考试，对接执业助理医师考试内容和方式，包括岗前综合技能考试和岗前临床综合知识考试，岗前综合技能考试成绩不合格者暂缓毕业实习，自修后参加补考，直至成绩合格，所耽误实习时间相应延长。岗前临床综合知识考试成绩不合格者，纳入毕业补考。(4)增设毕业综合考试。包括理论考试和技能考试，考试内容和方式完全对接执业助理医师考试。时间安排在毕业实习结束前，一般在毕业当年的6月底，毕业考试成绩不合格者缓发毕业证，通过自修，补考合格方可补发毕业证。(5)建设校内客观结构化临床考试(OSCE)技能考试站，实施标准化技能培训与考核。按照临床执业助理医师技能考试中对实训项目的要求，结合OSCE考试项目要求及临床实训中心建设现状，新建实训室、更换实训设备、整合资源，加大实训中心的标准化、仿真化建设，以满足实践教学、技能培训需求。在实训教学中，按照临床执业助理医师技能考试大纲科学设计实训项目，规范实训教学中各项目操作要求，实施小班教学，进一步加强对考生技能操作的培训力度及考核[9-10]。
2 改革成效评估
以医学生执业助理医师资格考试通过率作为评价人才培养质量和改革成效的观测点，通过对试点班级实施人才培养模式改革后连续4年参与执业助理医师考试情况进行比较研究与分析，评估改革成效[11]。
2.1执业助理医师资格考试总通过率逐年提高 以本校2008～2011级学生执业助理医师资格考试通过率数据进行比较研究，医学生执业助理医师资格考试总通过率呈现逐年上升的趋势，差异有统计学意义(Z=7.669 6,P<0.01)，见表1。
表1 2008～2011级学生执业助理医师资格考试总体通过率比较
a：以实际参加考试人数为准
2.2执业助理医师资格考试通过率明显改善 2008～2011级医学生执业助理医师资格考试技能通过率和理论考试通过率均呈现逐年上升的趋势，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。
2.3执业助理医师资格考试通过率高于全国平均水平 本校临床医学专业2011级学生执业助理医师资格考试技能考试通过率、理论考试通过率、总通过率均高于全国同类学校同期报考的通过率，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。说明本校于2011年开始实施的基于提高执业助理医师资格考试通过率的人才培养模式改革初见成效，教学质量和人才培养质量提升明显。
表2 2008级至2011级学生执业助理医师资格考试技能通过率、笔试通过率比较
a：以实际参加考试人数为准；b：采用Cochran-Armitageχ2趋势检验
表3 2011级学生执业助理医师资格考试通过率与全国平均水平比较
办好人民满意的医学教育、培养出广大民众需求和喜爱的医生既是医学教育的终极目标，更是医学职业教育生生不息的动力源泉。以面向需求、服务大众为宗旨，医教协同为路径，医学生执业助理医师考试通过率为质量评估的观测点，全面推进三年制临床医学人才培养改革试点。通过三年的实践检验，形成了以“教学合作、管理参与、文化融入”为主要内涵的医教协同育人的“五大”运行机制，开辟了医学职业教育与行业发展结合、与医院及社会用人在结构、类型、数量结合的新模式，这更是对医教协同理论和制度安排的实践，探索出可借鉴、可应用的基层卫生人才培养的成功路径。
