超声引导股外侧皮神经-股神经阻滞在老年患者PFNA术的应用*

汪海洋，辜 敏，陈 亮，查 鹏，林 露，龚华渠，巩 固△

(1.西部战区总医院麻醉科，成都 610083；2.成都市第一人民医院麻醉科 610000)

股骨近端防旋髓内钉(PFNA)术在临床上已广泛用于老年患者股骨粗隆间骨折手术治疗，该术式具有切口小、手术时间短、术后恢复快、疗效显着等优点[1]。椎管内麻醉和全身麻醉气管插管是股骨粗隆间骨折患者常用的麻醉方式，随着加速康复外科的发展，如何缩短住院时间，提高远期患者生存率是传统麻醉方式面临的挑战。有关超声引导下腰骶丛神经阻滞用于老年患者髋部手术和下肢手术的报道较多。由于股骨粗隆间骨折疼痛往往导致体位摆放困难，神经位置较深，目前超声引导下股外侧皮神经-股神经阻滞用于老年患者PFNA术报道较少，然而该麻醉方式不需要摆放体位，神经相对表浅，操作相对简单，安全性高。因此，本研究拟通过观察超声引导下股外侧皮神经-股神经阻滞复合喉罩全身麻醉在PFNA术中的应用情况，探讨老年患者PFNA术安全有效的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2019年9月在西部战区总医院行择期PFNA术的患者68例，男32例，女36例，体重42～73 kg。纳入标准：(1)年龄大于或等于65岁，精神状态可；(2)美国麻醉医师协会(ASA)[2]分级为Ⅱ～Ⅲ级；(3)理解并自愿签署知情同意书。排除标准：(1)存在心、肺、肝、肾等脏器严重疾患者；(2)有局部麻醉药过敏史者；(3)意识异常无法配合或语言交流障碍者。通过计算机随机数表，将患者分为神经阻滞联合喉罩全身麻醉组(NL组)与单纯喉罩全身麻醉组(L组)，各34例。本研究经西部战区总医院伦理委员会审核通过，所有受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

NL组采用超声引导下股神经联合股外侧皮神经的神经阻滞联合喉罩全身麻醉；L组不行神经阻滞，只单纯给予喉罩全身麻醉。

1.2.1神经阻滞方法

两组患者进入手术室后，首先建立静脉通道及面罩吸氧(2～3 L/min)，然后在局部麻醉下给予桡动脉穿刺置管，并连接迈瑞uMEC6心电监护仪，测定平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，连接麻醉深度监测仪测定脑电双频指数(BIS)。NL组患者在麻醉诱导前15 min给予超声引导下股神经联合股外侧皮神经阻滞，遵循平面内技术，在患侧髂筋膜与股神经之间注入0.25%罗哌卡因20 mL，将股神经完全包绕；并在超声引导下行股外侧皮神经阻滞，注入0.25%罗哌卡因8 mL。

1.2.2喉罩全身麻醉方法

采用静吸复合全身麻醉。快速诱导方案：咪达唑仑0.03 mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg+丙泊酚2.0 mg/kg+罗库溴铵0.8 mg/kg。患者自主呼吸消失后给予面罩辅助通气，并置入3.0#或4.0#喉罩，检查无漏气后给予机械通气(德国Drager GS麻醉机)，潮气量6～8 mL/kg，吸呼比1∶2，频率13～15次/分钟，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～40 mm Hg。持续吸入1.5～2.5 MAC七氟烷并持续微量泵输注瑞芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·min-1，维持BIS值在45～60之间。在切口缝合开始和结束时分别停止七氟烷吸入和瑞芬太尼泵注。待患者意识完全清醒、自主呼吸恢复后，拔除喉罩，送至麻醉复苏室(PACU)。

1.3 观察指标

在麻醉诱导前(T0)、切皮(T1)、术毕(T2)、喉罩拔除(T3)时记录患者的MAP、HR、SpO2；监测并记录两组患者入PACU时视觉模拟评分法(VAS)评分；观察并统计手术时间、术毕苏醒、苏醒期躁动或嗜睡发生情况及术中镇痛药物瑞芬太尼的用量。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组基本资料比较

两组性别、年龄、体重及手术时间均无明显差异(P>0.05)，而术中镇痛药物瑞芬太尼用量NL组明显低于L组(P<0.05)，见表1。

表1 两组基本资料比较(n=34)

2.2 两组HR、MAP和SpO2比较

在T1、T2、T3时，两组患者HR、MAP均较T0时有不同程度的升高，且相同时间点L组均明显高于NL组(P<0.05)；各时间点两组患者SpO2无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组不同时点HR、MAP和SpO2比较

2.3 两组术后复苏情况比较

与L组相比，NL组停药后苏醒时间明显缩短(P<0.05)，苏醒期躁动、嗜睡发生率均明显降低(P<0.05)；比较两组入PACU时的VAS评分，NL组明显低于L组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后复苏情况比较(n=34)

3 讨 论

目前手术治疗已经广泛用于老年股骨粗隆间骨折[3-4]，但由于老年患者术前往往存在冠心病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等合并症，造成心脏功能降低，肺功能储备低下，自主神经系统功能减退等，从而显着增加患者围术期风险[5-7]，因此探讨安全有效的麻醉方式是临床研究的重点[8]。而患者能否安全手术，麻醉安全是基本要求[9-10]。骨科手术术中疼痛较为剧烈，单纯全身麻醉用药量较大，往往导致术中循环波动较大、苏醒延迟、苏醒期烦躁等不良反应；椎管内麻醉时，因患者疼痛导致侧卧位困难，增加患者的痛苦和穿刺困难。此外，骨折患者术前常使用抗凝剂，也增加了椎管内出血风险。外周神经阻滞具有对循环、呼吸及生理功能影响小等优点，老年患者特别是合并症多的患者尤为适合[11-12]，且规避了硬膜外血肿的风险[13]。但仅行神经阻滞易导致阻滞不全，又无法满足手术需要[14]。所以，单一的麻醉方式难以满足临床骨科的麻醉要求，而大量的研究也证实，联合应用两种不同的麻醉方式和(或)药物具有明显的优势[15-16]。

有关腰骶丛神经阻滞在老年患者髋关节置换和下肢手术中应用的报道相对较多，但腰骶丛神经位置较深，神经周围血供丰富，发生局部麻醉药物中毒的风险较高，对操作者要求也较高，且需要患者摆特殊体位。而股骨颈骨折患者局部疼痛较剧烈，往往无法配合摆体位。

本研究采用股外侧皮神经+股神经阻滞传统外周神经阻滞，无须患者摆放体位，神经相对表浅，操作相对简单。而通过超声引导可清楚地分辨神经与血管的解剖层次[17-18]，精确定位穿刺路径，从而可显着提高外周神经阻滞效果，降低神经损伤和局部麻醉药物中毒的风险，同时可减轻患者术后疼痛，减少苏醒期躁动[19-20]。本研究中，34例行超声引导下股外侧皮神经+股神经阻滞的老年患者，未出现1例局部麻醉药物中毒，提高了麻醉的安全性。PFNA手术区域涉及多个神经支配，单纯的股神经联合股外侧皮神经阻滞的效果往往不完善，因此需要通过联合全身麻醉来弥补这一缺点。本研究比较了超声引导下神经阻滞联合喉罩全身麻醉与单纯喉罩全身麻醉术中镇痛药物的用量及术后复苏情况，结果发现，在相应时间点前者HR、MAP的升高幅度均显着低于后者，表明超声引导股外侧皮神经+股神经阻滞联合喉罩全身麻醉患者术中血流动力学波动小，表明神经阻滞超前镇痛可减轻术中应激反应。进一步比较术中情况发现，神经阻滞联合喉罩全身麻醉可显着减少术中阿片类镇痛药物用量，从而有助于降低阿片类镇痛药物引起的术后呼吸抑制风险。提示术前给予神经阻滞，不仅可提高术中麻醉质量，也可显着改善术后复苏情况。本研究还发现，神经阻滞联合喉罩全身麻醉不仅可明显缩短停药后苏醒时间，还可显着降低苏醒期躁动、嗜睡的发生率，分析原因可能是由于神经阻滞联合喉罩全身麻醉减少了术中全身麻醉药物用量，从而减少了术后药物不良反应的发生。

进一步比较发现，L组入PACU时的疼痛评分明显高于NL组，考虑可能与L组术中瑞芬太尼用量大，易导致患者痛觉敏化有关。提示老年患者PFNA术后苏醒期除需要注意观察患者的生命体征变化外，还需要注意评估患者的疼痛程度，及时采取镇痛措施，必要时在术毕给予镇痛药物，以减轻患者的疼痛反应，降低患者的不良体验，改善术后恢复质量。

综上所述，老年患者PFNA术采用超声引导下股外侧皮神经+股神经阻滞联合喉罩全身麻醉，具有术中血流动力学更稳定，术后苏醒快，不良反应少等优点，更符合加速康复外科理念和舒适化医疗技术的要求，为老年患者行PFNA术提供了一种更安全有效的麻醉方式。