董韶华,孙 伟,刘小娜,唐华玲,彭 冀
(邢台医学高等专科学校第二附属医院普外科，河北邢台 054000)
胆管结石是临床常见的肝胆外科疾病，治疗不及时可导致肝胆管系统狭窄、坏死及增生纤维化等，甚至引发肝部组织感染、胆汁淤积性纤维化，增加治疗难度[1-2]。腹腔镜下经胆囊管开口微切开胆管并一期缝合胆管术(LTCBDE)是目前较为常用的手术，具有较高的取石成功率、取净率[3]，LTCBDE与腹腔镜下胆总管切开取石T管引流术比较，手术时长更短、术中出血更少、手术费用更低[4]。术后感染时临床常见的并发症，对于合并糖尿病(DM)的患者，感染风险更高，可引起切口炎性反应、切口开裂，最终延缓创面修复。重组人酸性成纤维细胞生长因子(rh-aFGF)在烧伤、皮肤溃疡、术后切口等多种创面损伤中的具有良好的治疗效果，可促进创面修复和降低感染风险[5-6]，但在DM合并胆管结石患者的手术治疗中未见应用，因此本文将通过实例探讨rh-aFGF对患者术后创面修复的效果，同时通过logistics回归分析术后感染的危险因素，以此指导临床医护人员开展针对性预防措施，减少切口感染风险，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2016年5月至2019年6月收治的120例DM合并胆管结石患者为研究对象。纳入标准：(1)符合2011年中国医学会糖尿病学分会颁布的《中国糖尿病防治栺南中华内分泌指南》中的诊断标准[7]，胆管结石符合中华医学会胆道外科学组颁布的《肝胆管结石病诊断治疗指南》中的诊断标准[8]；(2)年龄18～60岁；(3)无阅读障碍，签署知情同意书。排除标准：(1)有呼吸、免疫、血液、神经系统疾病者；(2)严重心、肝、肾等重要器官功能障碍者(3)治疗部位有感染性疾病(甲肝、乙肝等)，过敏体质，耐受性差。(4)妊娠及哺乳期妇女。120例患者分为对照组和观察组，每组60例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。
表1 两组基线资料比较(n=60)
1.2 方法
1.2.1治疗方式
所有患者进行对症基础治疗+LTCBDE术，其中对症治疗为口服降糖药控制血糖在正常范围内。LTCBDE术具体操作如下：术前全身麻醉气管插管，采用四孔法进行穿刺，在内镜指导下解剖胆囊三角并分离胆囊管，在胆囊颈处固定钛夹阻断胆汁流动，选中胆囊管、胆管汇合部位约0.5 cm处，纵向切开胆囊管前内侧壁，直至汇入胆囊总管，随后横向或者纵向剪开胆囊总管前壁约3 mm。采用纤维胆道镜(Olympus CHF-P20型)经微切开入路探查胆总管，一旦发现结石可将其套入取石网篮并取出，若结石过大则可钬激光碎石后再取出。确保所有结石取出后采用5-0可吸收缝线间断缝合胆囊管汇入部微切开处，随后用可吸收夹夹闭胆囊管，并于小网膜孔处放置引流管即可。两组术后均常规消毒，用聚维酮碘对伤口进行消毒，其中对照组采用0.9%氯化钠溶液浸润的无菌纱布引流创面，而观察组则先用0.9%氯化钠溶液溶解rh-aFGF(上海腾瑞制药有限公司；规格：25 000 U/2 mL；批号：20160330)，然后浸润无菌纱布引流创面。最后均喷湿创面，加盖无菌敷料，医用胶带固定，每天更换1次药物。
1.2.2评价指标
两组于治疗后第3天开始每天观察创面愈合情况，记录创面愈合时间，即从手术结束时到创面上皮覆盖到完全为止，于治疗后10、14、21 d评估愈合情况，计算创面愈合率，创面愈合率=(创面初始面积-未愈合面积)/创面初始面积×100%。记录术后感染发生情况。并根据感染情况分为感染组、未感染组，logistic回归分析术后感染发生的影响因素。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 两组不同时间点创面愈合率比较
观察组、对照组创面愈合时间分别为(18.85±1.73)、(20.85±2.12)d，且观察组各时间点的愈合率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组不同时间点创面愈合率比较
2.2 两组术中、术后情况比较
观察组感染发生率明显低于对照组(8.33%vs.23.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量、手术时间、住院时间、手术成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 两组术中、术后情况比较(n=60)
2.3 术后感染影响因单因素分析
单因素方差分析结果显示，感染组术中出血量、手术时间、空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 术后感染影响因单因素分析
2.4 术后感染影响因素logistics分析
以术后感染(是=1，否=0)作为因变量，以术中出血量、手术时间、术前空腹血糖及术前糖化血红蛋白为自变量，以120例患者术中出血量、手术时间、术前空腹血糖及糖化血红蛋白水平中位值为临界值，其中设置高临界值=1，低临界值=0，进行logistic回归分析，研究显示术中出血量、手术时间、术前空腹血糖、术前糖化血红蛋白均是影响患者生活质量的危险因素(P<0.05)，见表5。
表5 术后感染影响因素logistics回归分析
3 讨 论
目前胆管结石治疗以手术治疗为主，主要操作过程为除去病症、取出结石、确保引流通畅，从而避免胆汁沉积和恢复胆道生理机能，最终治愈疾病[9-10]。LTCBDE术中Ⅰ期缝合时不留置T管，对胆总管的损伤较小，降低了感染风险[4,11]。肝内外胆管结石病情多样，胆道感染症状发作反复，手术操作可导致患者血糖大幅波动，且糖尿病可引起微血管病变，管道变窄，增高血液黏度，导致局部缺血缺氧，延缓创口愈合，增加感染风险[12-13]。rh-aFGF具有促进血管再生、器官形成、创面修复等作用，王宏等[14]研究发现削痂术后使用rh-aFGF喷洒创面可有效促进烧伤创面肉芽生长，加快创面愈合，减少瘢痕形成。本研究发现经治疗后观察组创面愈合时间明显短于对照组，且术后10、14、21 d患者创面愈合率均高于对照组，表明在LTCBDE术基础上外用rh-aFGF可有效缩短愈合时间，加快皮肤修复。rh-aFGF可通过激活RAS-MAPK通路而加快细胞分裂，促进血管生长、神经修复，刺激表皮细胞有丝分裂和肉芽组织生长，同时还能抑制细胞趋向凋亡，进而调控切口炎性反应，避免缺血再灌注损伤等，从而维持创面修复的有利环境。采用rh-aFGF治疗可调控创面微环境，改善局怒血流状态、炎性反应，促进细胞有丝分裂等，从而加快创面愈合而缩短暴露时间，降低感染风险，表明联用rh-aFGF可有效降低术后感染风险。
胆管结石术后感染是临床常见的术后并发症，可导致切口开裂、切口延迟愈合，因此，了解术后感染的危险因素可针对性开展预防措施，降低感染风险。本研究单因素分析、logistics分析显示术中出血量、手术时间、术前空腹血糖、术前糖化血红蛋白是术后感染的危险因素(P<0.05)。王宏等[14]研究显示手术时间3 h以内切口感染率仅为5.36%，而超过3 h时感染率可达12.39%[15]，分析认为手术时间越长则伤口暴露时间越长，增加了与病原菌接触的时间，故而感染概率明显增加。由于肝胆解剖结构的特殊性，外科手术过程中出血现象较为常见，失血引起的营养成分、血浆蛋白及补体的丢失进一步降低了具体抵抗能力，故而抗感染、修复能力下降，感染风险增加。术前空腹血糖、术前糖化血红蛋白则是反映糖尿病患者疾病严重程度，水平越高则糖尿病越严重，大量文献已经证实糖尿病患者本身易并发各种感染，术后血糖调节紊乱可能造成患者免疫系统受损，明显增加术后感染发生率[16]，因此，在治疗过程中需严格控制患者血糖状态。医护工作者需要在术前、术中、术后做好预防术后感染的相关工作，加强手术操作技能，如术中提高操作精准性，减少正常组织损伤，缩短暴露时间，合理地选择预防性抗菌药物，降低耐药风险，提高抗菌效能。
