李 飞，何津彤，刘梦怡，何 龙，阎 雄
(重庆医科大学附属第一医院肝胆外科 400016)
恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是由于恶性肿瘤直接侵犯或间接压迫肝内外胆管，导致胆汁大量淤积引起巩膜、皮肤黏膜黄染、血清胆红素升高、胆道感染等一系列症状。常见的恶性肿瘤包括胆管癌、胆囊癌、壶腹部周围癌、胰腺癌和原发性肝癌，以及一些转移性肿瘤等。但由于上述肿瘤起病隐匿，早期无特异性的症状和体征，当出现MOJ时往往预示肿瘤已进展至晚期状态[1-2]。此类患者应尽快解除胆道梗阻，引流胆汁，其治疗方法包括胰十二指肠切除术、内镜下鼻胆管引流术、内镜下胆道支架植入引流术、经皮肝穿刺胆道引流术、经皮肝穿胆道支架植入术(percutaneous transhepatic biliary stent,PTBS)等[2-3]。然而，只有约20%的患者有根治性手术机会[4]，对无法根治性切除的MOJ患者，PTBS具有操作难度小、有效减黄、微创、并发症少、有效改善患者的生活质量、延长生存期等优势，还可为辅助治疗提供途径，其疗效已得到广泛认可[2,5]。但单纯胆道支架植入不能延缓肿瘤进展，随着肿瘤的生长、胆泥淤积、菌栓形成及支架相关的内膜增生等因素会导致支架再狭窄[6]。近年来，I125粒子条支架植入术飞速发展，成为治疗MOJ的重要手段，但相关文献报道较少见。本研究评估了两种支架对恶性梗阻性患者的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
以2015年6月至2020年9月本院肝胆外科收治的PTBS治疗的MOJ患者105例作为研究对象，其中44例患者接受了I125粒子条支架植入治疗(粒子条组)，61例患者接受普通金属支架植入治疗(支架组)。纳入标准：(1)经病理诊断或临床诊断(至少两种影像学检查且有胆道梗阻症状)的恶性肿瘤；(2)无法根治性切除或为拒绝手术治疗；(3)病历资料完整。排除标准：(1)良性病变导致胆道梗阻；(2)合并严重疾病；(3)失访或随访资料不全。粒子条组患者中男25例，女19例，年龄43～94岁，胆管癌19例，壶腹部癌6例，胆囊癌2例，胰腺癌12例，其他部位转移性肿瘤(胃癌、肺癌、肝癌)5例；支架组患者中男40例，女21例，年龄44～91岁，胆管癌22例，壶腹部癌12例，胆囊癌3例，胰腺癌22例，其他部位转移性肿瘤(胃癌、肺癌、肝癌)2例。两组患者性别、年龄、肿瘤类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1、2。
表1 两组患者一般资料比较
表2 两组患者美国癌症联合委员会TNM分期比较(n)
1.2方法
1.2.1手术方法
将患者平躺于DSA操作台上，术区予以常规消毒铺巾，在局部麻醉下取右侧腋中线第7～10肋间用穿刺针水平斜向下进针，见胆汁流出后注入造影剂明确胆管情况；插入穿刺套件，导丝、超滑导丝，将超滑导丝插入胆总管、进十二指肠和空肠内；之后植入鞘、血管造影管，狭窄段胆管行球囊扩张，植入支架，若需植入I125粒子条则用超滑导丝通过导管推送到金属支架旁，固定在金属支架与胆管壁之间，再注入造影剂，见胆道通畅，然后植入PTCD管一根入十二指肠行引流，手术结束。
1.2.2相关参数
收集两组患者性别、年龄、肿瘤类型、支架数目、淋巴结转移、远处转移、胆道感染、血液检查指标[总胆红素(total bilirubin,TBiL)、清蛋白(albumin,ALB)、白细胞(white blood cell,WBC)、中性粒细胞百分比(percentage of neutrophils,N%)、肿瘤标志物[糖链抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)、胆汁CA19-9]等作为研究参数。
1.2.3随访
对所有患者进行住院病历查询，门诊或电话随访，总生存期由初次行支架植入治疗时间至患者死亡或随访截止时间(2020 年 11 月 30 日)。
1.3统计学处理
2 结 果
2.1减黄效果
两组患者术后黄疸均显着缓解，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者缓解程度无明显差异(P>0.05)，见表3。
表3 两组患者手术前后TBIL比较
2.2CA19-9变化
两组患者术后血清及胆汁CA19-9均较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后第1、7天血清CA19-9及术后第1天胆汁CA19-9均下降，粒子条组患者术后第3天胆汁CA19-9明显低于支架组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4、5。
表4 两组患者手术前后血清CA19-9比较[M(P25,P75)，U/mL]
表5 两组患者手术前后胆汁CA19-9比较[M(P25,P75)，U/mL]
2.3术后并发症及其处理
粒子条组患者术后出现并发症8例，发生率为18.18%；支架组患者术后出现12例，发生率为19.67%。以上患者均治疗好转后出院。两组患者术后并发症发生率无明显差异，见表6。
表6 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]
2.4生存期分析
截止到随访日期，粒子条组患者中存活10例，死亡34例(77.27%)，中位生存期为6.5个月；支架组患者中存活7例，死亡54例(88.52%)，中位生存期为5.0个月，两组患者生存期比较，差异有统计学意义(χ2=3.971，P=0.046)，见图1。
图1 生存曲线
3 讨 论
自1985年Carrasco等在动物实验中将金属支架用于胆道狭窄的治疗中开始，经过三十多年的发展，PTBS已成为晚期胆道恶性肿瘤患者的主要治疗方式[7]，并发展出各种类型的支架，如自膨式金属内支架、I125粒子条支架等。
本研究发现两组患者减黄效果均显着，与相关研究结果一致[8-10]，但两组患者在优劣上无明显差异，说明I125粒子条对胆道引流的影响不明确。本研究认为，PTBS更好地符合胆道的生理解剖结构以及胆汁的生理流向，能有效地支撑胆管，减少因胆汁丢失导致的电解质紊乱，减少毒副作用的效果，而I125粒子条作为放射源，仅能抑制肿瘤生长，并不能改善金属支架扩张效果，与金属支架相比，对近期减黄疗效无明显差异。
检测CA19-9对胆、胰恶性疾病具有较高的灵敏度及特异度，已被当作诊断胆、胰恶性疾病的重要检验指标，对患者预后也有重要的评估价值[11]。本研究发现两组患者术后血清及胆汁CA19-9指标均较术前明显下降，可能与胆道通畅后胆汁淤积减少，胆道肿瘤脱落的肿瘤标志物减少有关。而术后短期内粒子条组患者胆汁CA19-9明显低于支架组，说明I125粒子可以有效地杀伤肿瘤细胞，抑制肿瘤的生长，对患者预后及肿瘤复发有一定参考价值。
粒子条组患者术后并发症发生率为18.18%；支架组患者术后并发症发生率为19.67%,两组无明显差异，与ZHOU等[8]研究结果基本一致。其中最主要的术后并发症为术后感染(胆管炎、肺部感染、伤口感染、肝脓肿、胰腺炎等)。本研究认为主要有两方面原因：(1)患者为肿瘤晚期，身体基础情况较差，免疫力低下，长期的胆道梗阻导致内环境紊乱，毒素堆积，成为感染的危险因素。(2)手术为开放性的有创操作，对于术前有感染的患者会加重其感染程度，在手术过程中导丝进入十二指肠可能增加胆道感染风险[12]；手术时间过长，感染风险也会增加。故对于行支架植入治疗的MOJ患者应术前应予以营养支持，抗感染治疗；选择有丰富经验的主刀医师，术中仔细操作，减少手术时间，降低感染风险。
在生存期方面，粒子条组患者中位生存期为6.5个月；而支架组患者中位生存期为5.0个月，与支架组比较，粒子条组患者生存期明显延长。在本研究中支架组采用的普通金属支架，普通金属支架仅仅只能支撑扩张胆管，对肿瘤无治疗作用，容易因胆汁淤积、支架移位、随着肿瘤生长等发生再狭窄。所以有学者提出可加用近距离照射治疗减缓甚至抑制肿瘤的生长，并由此研发了粒子条支架。粒子条组采用的I125粒子条支架是以I125粒子作为一种放射源，可以通过发射低剂量射线破坏肿瘤细胞DNA双链，抑制其复制，诱导肿瘤细胞凋亡[13]。I125粒子有效辐射半径为17 mm，平均能量为28 keV，放射性半衰期为59.6 d。只要做好严格的防护隔离措施，永久植入I125粒子后对患者以及操作者和周围环境无危害[14]。本研究使用的I125粒子条植入术具有手术时间短、不需要重复穿刺等特点，解决了植入后I125粒子分布不均等难题，也有效地证实了I125粒子条支架较普通金属支架可有效延长患者生存期。
本研究有4例患者在术后0.5个月后死亡，死亡原因为多器官功能衰竭，其中胆管癌2例，胆囊癌1例，胰腺癌1例，分析原因可能为：(1)3例患者术前存在胆道感染、药物控制效果欠佳，手术可能使胆道感染进一步加重，继而引起肝衰竭；(2)患者高龄状态，属于肿瘤晚期，加上营养不良，胆汁引流导致胆盐、电解质丢失，长期胆道梗阻引起继发性胆道感染、肝衰竭继而全身多器官功能衰竭，导致死亡。所以对于胆道支架的安置适应证、禁忌证、时机的把握尤为重要。对于合并严重感染的MOJ患者常规治疗方案是在抗感染治疗的同时进行胆道引流，待胆道感染得到有效控制后再行支架植入术。TAPPING等[15]对MOJ患者术前状态制订了一个新的风险评分系统，高危患者(10～13分)建议先行PTCD充分引流、待评分降为中低危后再行支架植入治疗，也许值得借鉴，但需要进一步开展多中心、前瞻性研究证实。
综上所述，I125粒子条与普通金属支架均能显着减轻黄疸，具有较低的并发症发生率，两组患者在减黄效果和术后并发症发生率方面无明显差别，但I125粒子条与普通金属支架相比，能有效抑制肿瘤生长、明显延长患者生存期，是值得选择的临床治疗方案。本研究也有不足：(1)在本研究中普通支架手术开展时间较I125粒子条支架早，且本研究是回顾性研究，需多中心的前瞻性研究进一步验证；(2)患者术后随访时间不统一，有一定的偏差。
