协同护理在腰椎髓核摘除术后恐动症患者中的应用*

李雪婷,胡少华,△,彭照雯

(1.安徽医科大学护理学院,合肥 230000;2.安徽医科大学第一附属医院,合肥 230022)

腰椎间盘突出症(lambar disc herniation,LDH)是临床高发的退行性疾病,多伴有腰痛及下肢疼痛等症状[1],严重影响患者的正常生活。腰椎髓核摘除术是临床治疗LDH的重要术式之一[2]。恐动症是指因恐惧疼痛或活动对机体形成新伤害而逃避躯体活动或运动的心理行为。腰椎髓核摘除术后恐动症发生率高达60%[3]。恐动症的发生使患者容易出现回避行为,在需要锻炼的时候选择逃避,可能会导致神经根粘连、关节僵硬及形成深静脉血栓等不良康复结局。时机理论强调把疾病治疗与患者护理的过程分为5个时期,即疾病诊断期、稳定期、出院准备期、调整期和适应期,基于时机理论的协同护理是针对各个时期患者及家属的诉求设计的个性化干预方案,强调医院-患者-家属三方的共同作用,促进疾病恢复。当前文献报道的腰椎髓核摘除术后恐动症护理焦点在于患者自身,内容缺乏延续性,且未考虑到患者及家属不同时期的护理需求[4],未能发挥出患者、家属及护士三方的协同作用。本研究构建基于时机理论的协同护理干预模式并应用于腰椎髓核摘除术后恐动症患者中,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择安徽医科大学第一附属医院2021年10月至2022年2月收治的行腰椎髓核摘除术的LDH患者。纳入标准:(1)经CT或MRI检查确诊为LDH;(2)确定行腰椎髓核摘除术;(3)患者具备一定的阅读理解能力,可独立完成问卷调查;(4)汉化版恐动症评估量表(tampa scale for kinesiophobia,TSK)[5]评分>37分。排除标准:(1)既往精神疾病史;(2)合并心、脑、肾等重要脏器功能障碍。最终纳入114例患者,本研究已通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审查(2022-6-23号)且患者知情同意。按随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组,每组57例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 方法

1.2.1构建协同护理方案

成立协同护理干预小组,由1名护士长、2名疼痛科医师、1名康复治疗师、1名心理咨询师和6名责任护士组成。研究者进行国内外文献检索,最终选取8篇与恐动症干预相关的研究,同时邀请12例LDH髓核摘除术后患者进行访谈,共提取3个主题:缺乏LDH及恐动症相关知识、家庭支持薄弱、缺乏出院后康复计划。结合选取的文献内容与访谈提取的主题,经协同干预小组讨论,形成协同护理方案初稿。组织专家小组会议,对协同护理方案初稿进行修改,最终确定干预方案,见表2。方案分为5个时期:诊断期(入院当天至术前1 d)、手术期(手术当日至术后病情稳定)、出院准备期(准备出院至完成出院)、调整期(出院至术后1个月)、适应期(术后1～3个月),且将信息支持、情感支持、护理干预和护理评价细化在5个时期中,强调患者及家属的共同参与,每个阶段的干预措施涉及LDH及恐动症知识普及、疼痛管理、药物指导、生活护理、心理护理及康复锻炼等。

表2 协同护理干预方案

1.2.2协同护理方案的实施

1.2.2.1实施过程

对照组采用常规护理:由责任护士完成常规的入院指导,术前、术后的健康教育及出院指导等。观察组在对照组基础上实施协同护理方案,具体方法如下:(1)小组成员培训。在方案确定后护士长对小组成员实施2次恐动症相关理论培训和1次康复技能培训,再进行理论和操作考核,确保小组成员熟练掌握干预方案。(2)建立“腰椎术后恐动症随访群”。患者入组后,征得其同意后邀请入群,责任护士教会患者及家属入群后的操作方法及注意事项。(3)患者干预。按干预方案进行干预,前3个时期干预时间主要集中在15:00左右。每个阶段干预1～2次,每次15～20 min。后2个时期强调患者及家属出院后须按照计划实施自我管理。根据遗忘曲线特征确定随访频率,出院第1个月每周电话和微信视频各随访1次,出院第2个月每2周随访1次,出院第3个月随访1次。(4)家属配合。康复治疗师每周四召开家属座谈会,每次25 min,直至患者出院,要求家属全程参与。

1.2.2.2质量控制

(1)方案构建阶段:参阅大量相关文献,通过访谈患者及家属,结合专家建议,形成终稿,确保干预方案的科学性。(2)方案实施阶段:护士长每周组织小组成员召开干预方案实施情况汇总会议,提出遇到的问题并解决,持续质量改进。(3)资料收集阶段:如有不合格的填写问卷,当场修改,避免造成无效问卷收集。

1.3 观察指标

1.3.1自我效能

采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)[6]对患者自我效能水平进行评价,该量表有10个条目,评分越高则自我效能感越强,量表Cronbach’s α系数为0.871。

1.3.2恐动程度

采用汉化版TSK评估患者的恐动程度,汉化版TSK属于单维度量表,有17个条目,采用4级评分法对条目进行评价,总分68分,汉化版TSK评分>37分判定患者有恐动症,汉化版TSK评分与恐动水平呈正相关,量表Cronbach’s α系数为0.883。

1.3.3腰椎功能

采用由郑光新等[7]汉化版Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)评估腰椎功能。ODI有9个项目,每个项目有6个选项,分值为0～5分,ODI评分=得分/(5×回答问题数)×100%,Cronbach’s α系数为0.704～0.976。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者自我效能感、恐动程度及腰椎功能比较

两组患者GSES评分、汉化版TSK评分、汉化版ODI入院时及术后24 h比较差异均无统计学意义(P>0.05),两组患者GSES评分、汉化版TSK评分、汉化版ODI在出院时、术后1个月、术后3个月均优于入院时及术后24 h,且差异有统计学意义(P<0.05),观察组患者GSES评分、汉化版TSK评分、汉化版ODI在出院时、术后1个月、术后3个月均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者GSES评分、汉化版TSK评分、汉化版ODI比较分)

2.2 两组患者交互分析

干预主效应:在不考虑时间因素的条件下,观察组和对照组GSES评分、汉化版TSK评分、汉化版ODI差异有统计学意义(P<0.05);时间主效应:在不考虑护理因素的条件下,GSES评分、汉化版TSK评分、汉化版ODI在分组护理后的各个时间点上的差异有统计学意义(P<0.05);评分时间×干预交互效应差异有统计学意义(P<0.05),时间因素的作用随分组的不同而不同,见表4及图1 。

表4 两组患者交互分析

3 讨 论

3.1 协同护理可增强患者自我效能感

自我效能感是影响恐动水平的主要因素之一,自我效能感越高患者恐动水平越低[8]。本研究显示,基于时机理论的协同护理干预后观察组自我效能感评分[(30.81±1.17)分]高于对照组[(28.05±1.47)分],且随着干预时间的延长其效果更佳。协同护理鼓励患者和家属共同参与疾病管理,通过微信群的建立,能够实现三方间的时时沟通[9],推送各阶段的锻炼视频等资料,有利于患者及家属更直观地学习与监督;共同制订康复计划,让患者能够在一定程度上掌控疾病的恢复过程,患者也更真实地感受到疼痛及活动功能处于好转的状态,增强了自我效能。患者与家属会在疾病的治疗与护理过程中感受到被支持,被关心,从而增强治愈疾病的信心。医护-患者-家属的三方配合、信息支持、情感支持三管齐下,能够引导患者以正确、积极的态度面对疾病,增强其自我效能感[10]。本研究弥补了以往恐动症研究中未对家属进行同步干预[11]及缺乏院外干预[12]的不足,并对每个阶段的干预效果进行评价,结合评价结果调整计划、修订护理措施。如果患者在诊断期目标没有达成,则不进入下一阶段,继续诊断期干预,促进患者完成每个阶段的目标,有助于患者的自我管理。

3.2 协同护理可降低患者恐动程度

研究结果显示,护理干预后两组汉化版TSK评分比较差异有统计学意义(P<0.01),且干预效应、时间效应、交互效应分析,与MONTICONE等[13]的研究结论一致。另一项研究显示对腰椎手术后恐动症患者进行护理干预后患者恐动程度有所降低[14],但本研究与其不同之处是对家属进行全程同步恐动症管理干预。因为家属可陪伴患者共同学习恐动症及康复知识,提供情感支持,监督患者康复锻炼情况,增加患者康复依从性。相关研究表明恐惧疼痛及担忧活动后损伤加剧是恐动症的常见原因[15-16]。而基于时机理论的协同护理正是通过有效的疼痛管理及家属参与患者锻炼的方式,帮助患者树立战胜运动恐惧的信心和决心,纠正恐动症患者“将康复锻炼及运动视为对自身的威胁”的错误认知。针对不同阶段的患者及家属的心理与生理问题,护士提供相应的指导;如诊断期对恐动症认识不足,护士通过微信平台及线下讲座等方式提供信息支持;在手术期向患者及家属介绍康复锻炼方式、照顾技巧等知识,使其正确认识运动不适感,缓解运动恐惧。此外,随着自我效能水平的提升,因患者对治疗、术后康复的态度也会出现积极变化,能积极配合护理,有助于缓解疼痛不适[15],可降低因疼痛而产生的运动恐惧感。

3.3 协同护理可改善患者腰椎功能

LDH患者术后恢复期常伴有不同程度的疼痛,导致其功能锻炼期间出现运动恐惧心理,难以实现对腰背肌的充分锻炼,造成功能恢复进程缓慢[17]。本研究结果显示,两组功能恢复均达到良好水平(>16分),且观察组汉化版ODI明显优于对照组(P<0.05),与AHMAD等[18]的研究结果一致。究其原因可能为,研究构建了护-患-家属三方交流微信平台,平台推送视频比较直观地展示了康复锻炼的要点,便于反复观看与记忆,家属也能帮助患者纠正动作;此外,研究将增强康复信心作为情感支持干预的重点内容,促进患者适应术后康复生活,提高其对疼痛、生活不便等不良状况的耐受水平,有助于强化护理干预效果,促进术后康复。研究重视家属在患者术后康复期的监督作用,并每周进行微信指导,强化家属监督患者康复锻炼的作用[19],确保患者按计划开展康复锻炼,可促进腰椎功能恢复。

综上所述,基于时机理论的协同护理可提高腰椎髓核摘除术后恐动症患者的自我效能感,降低患者的恐动程度,最终改善患者腰椎功能。