吴素华

（重庆医科大学附属第二医院消化内科 400010）

肝硬化门静脉高压所致的食管－胃底静脉曲张（GOV）破裂出血是急性上消化道出血的常见原因，同时也是肝硬化患者主要的死因之一［1］。本院在积累大量的食管曲张静脉套扎术（EVL）经验的基础上，对于食管－胃底静脉曲张采用U型反转套扎术（简称EVL－R）。EVL－R主要适应于胃底曲张静脉套扎，与传统的EVL术相比，手术中风险大，其成功需要护理人员的密切配合，关键是术前的心理辅导及术后恰当的处理措施，现将该方法的护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院消化内科2008年1月至2012年1月住院的肝硬化食管－胃底静脉曲张套扎术（EVL－R）患者共37例，其中，男21例，女16例，年龄38～56岁，平均42岁。患者生命体征平稳，排除有严重心、肺、肾功能不全、有严重凝血功能障碍者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用Pentax－2931型电子胃镜（日本旭光学工业公司）、六连环结扎器（天医医用硅胶制品厂）进行套扎术。手术步骤包括：（1）U型反转胃镜于胃底选择曲张静脉行密集套扎；（2）若同时合并食管静脉曲张，则继续自齿状线下套扎贲门曲张静脉；（3）于齿状线上采用由远至近、螺旋上升选择食管靶血管套扎（同常规EVL术）。套扎间隔1.0～1.5cm，反复多次，直至曲张静脉完全消失或基本消失为止。

1.2.2 护理配合 术前护理配合：术前完善各项检查；协助医生做好患者及家属沟通，签署手术知情同意书；术前心理准备，必要时进行心理干预；术前禁食12h，禁饮4h；建立静脉通道，术前30min至2h预防应用一代头孢，备齐有关急救药物及器械。

术中护理配合：术中给予患者持续低流量吸氧并监测患者生命体征；协助医生完成套扎术。

术后护理配合：患者卧床并持续监测生命体征24h；术后给予肌注胃复安减轻恶心、呕吐反应，必要时给予止痛剂；观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色及大便性状、量及颜色，观察患者尿量及腹围变化；禁饮禁食14d，进行饮食管理；药物应用（术后1～7d：奥曲肽持续微量泵泵入＋PPI＋营养支持＋肠道微生态剂，术后8～14d：PPI＋营养支持＋肠道微生态剂）；防治潜在术后并发症。

出院指导：告知患者EVL－R只是减少曲张静脉破裂出血风险，仍需针对病因治疗（比如抗病毒、保肝等）；饮食教育：定时进食，少量多餐，细嚼慢咽，避免进食高脂肪、粗糙、刺激性、过热、过冷的食物；禁烟戒酒，保持健康的心态，注意劳逸结合；避免增加腹压的活动，1个月后方可做轻体力劳动。随访方案：术后1、3、6个月复查胃镜，必要时再次行曲张静脉套扎术。

1.2.3 观察项目 观察患者术前心理状态及术后并发症情况、术后早期出血原因及其诱因。

2 结 果

本研究中术前患者的心理状态主要有焦虑／恐惧25例（67.6%）、急躁／易怒7例（18.9%）、悲观／绝望3例（8.1%），另外有2例（5.4%）患者表现平静。EVL－R相关并发症包括早期再出血2例（5.4%）、腹水或腹水增加1例（2.7%）、胸骨后疼痛2例（5.4%）、吞咽不适3例（8.1%），无穿孔及肝性脑病等。术后早期再出血是EVL－R主要且严重的并发症。本例中术后出血诱因为饮食不当（100%）。

3 讨 论

3.1 术前常见的心理状态及心理干预策略 手术作为一种强烈的心理应激源，常导致患者产生以“焦虑”为代表的心理应激反应，可伴随一系列的不良生理反应，重则影响手术和麻醉的顺利进行和／或术后康复［2］。相关研究表明术前有效的心理干预可帮助患者获得良好的心理支持，缓冲术前压力，使患者在术中处于最佳的身心状态［3］；可增加术中痛阈，减少术中用药及风险，减轻全身麻醉苏醒期躁动、恶心、呕吐等常见并发症［4］；同时可增加患者术后康复信心，缩短住院时间，提高生活质量。

本研究中，EVL－R患者术前主要的心理状态可分为4大类，其中焦虑／恐惧（67.6%）和急躁／易怒（18.9%）的心理应激反应占主导地位，这是护理工作的重点，需给予相应的心理干预措施。根据近5年的临床护理经验，总结出几点有效的心理应激的干预策略：（1）着重心理应激高危人群的发现。在一项临床调查中显示心理应激主要与人格和应对方式有关，另外还与性别、年龄、有无麻醉手术史、手术类型、经济状况及教育程度有密切关系，而与疾病的严重程度关系不大［3］。据观察，在EVL－R术前，中老年、女性、没有手术史或有负性麻醉手术史、文化程度低和经济状况差等患者负性情绪较重。在临床护理中，主要通过病史询问及观察来发现相关危险因素，必要时可应用简化心理应激测量来进行识别。对于高危患者，应尽早给予有效的心理干预而获得最佳疗效。（2）健康教育及术前访视。根据临床观察，术前1d患者的焦虑情绪显着增高，术前2 h左右焦虑情绪可再次达到高峰。在负性情绪高峰期，可常规组织专门护理人员对其进行访视，讲解手术相关的健康知识；作为患者倾听者，让患者尽多的谈出心中的疑惑，并给予相应的心理安慰；并协助患者及家属完成术前相关准备；对于应激状态高者，可以组织心态积极的已行手术患者对其讲述手术亲身经历，以患者－患者的角度对其进行积极心理暗示。（3）呼吸放松疗法。在患者不能控制其不良情绪时，在争取患者配合的情况下，由主管护士指导完成呼吸放松训练，即嘱患者平卧位，闭双眼，进行深慢呼吸，持续5min；在此期间，通过护士语言集中患者注意力，告知其从头到足，从左到右进行主动的肌肉收缩松弛。该法主要适用于年轻、文化程度较高的患者。（4）药物干预。对于术前一晚因不良情绪而严重影响睡眠者可给予抗焦虑助睡眠药物，临床应用较多的是地西泮类。（5）调动患者的各种社会支持系统。可采取家属陪护、留其最信任的人日夜守护并安抚患者，让患者感受到亲情的温暖，以减少压力反应，促进身心康复。

另外，以“悲观、绝望”为主情绪的患者多伴有严重的基础疾病或对疾病过度担忧，在围术期护理中，除了做好以上几点，他们更需要家人及护士的关爱，还要注意防范患者自伤行为并密切监测其生命体征及病情改变。

3.2 术后常见并发症及其护理策略

3.2.1 早期再出血及饮食管理策略 EVL－R术后最主要且严重的并发症是早期再出血，其直接影响手术的成功并危及患者的生命［5］。EVL－R与常规EVL术相比，术后早期再出血风险大大增高，主要因为EVL－R针对胃底曲张静脉，术后胃液对伤口的侵蚀、套扎术后血流动力学改变是主要原因，而术后应用强效PPI抑酸、生长抑素或其类似物降低门脉压力可以降低再出血发生率，但仍需配合恰当的护理才能达到最佳效果。

EVL－R早期再出血诱因主要包括饮食不当、腹压增大（咳嗽／便秘）等，而饮食不当是最易被忽视也是最严重的诱因。有学者指出［6－7］：EVL术后再出血，均发生在术后3～14d，以术后3～7d为高，一般术后2周左右，才基本愈合。所以医护工作者应对术后2周内的饮食重点防范。根据以上理论基础，结合临床实际及查阅文献［8－11］，制定出适合EVL－R患者的饮食管理方案。（1）禁食，术后2周内是套扎部位溃疡形成和结痂脱落时期，是术后早期再出血的高危期，在此期患者需禁食，以减少食物的不良理化刺激，同时配合强效PPI及生长抑素或其类似物，可以有效减少出血风险。在本研究中有2例术后出血（术后5、7d），均发生在自行进食后。故加强术后禁食管理是护理的关键。（2）流质饮食／半流质饮食，在经过半月的禁食后，出血的风险降低。需要缓慢的恢复消化道功能，故该期前1～2d以流质饮食为主，例如米汤、豆浆、藕粉等，若患者无特殊不适，则可嘱其增加半流质饮食。（3）软食，术后4～6周，进入上皮化生中后期，出血风险进一步降低。（4）普食，术后7周后，创面完全瘢痕化，达到完全愈合，饮食可恢复普食，但由于肝硬化患者术后有静脉曲张复发危险，仍需禁食粗糙、刺激及生硬食物，并且戒烟戒酒。

3.2.2 腹水或腹水增加及其护理策略 本研究中有1例术前有少量腹水患者，在术后第3天出现腹胀、少尿症状，移动性浊音阳性。腹水是门静脉压力增高的结果，在EVL－R术后，由于阻断了奇静脉回流，患者全身血流重新分布，门静脉血流增多，导致了门静脉压力一过性增高；若患者肝功能代偿差，则可能形成腹水，故在术后7d内应注意患者是否有腹水或腹水增加。在护理方面，可以从以下几个方面来防治腹水的发生。（1）术后应常规观察患者腹胀、纳差等症状，记录尿量、腹围，必要时检查移动性浊音；（2）低盐饮食并减少生理盐水的静脉输入：适用于肝硬化伴腹水者。钠盐摄入量应低于2g／d，低盐饮食有利于减轻腹水和保护肝脏，同时给予利尿剂，输入血浆或人血白蛋白等，以提高血浆胶体渗透压，减少腹水生成。（3）警惕自发性腹膜炎的发生。若患者持续腹胀，尿量递减，并且出现腹部压痛、反跳痛，则需警惕自发性腹膜炎的发生，应尽快行腹水检查以明确并行抗感染治疗。

3.2.3 胸骨后疼痛及吞咽困难及其护理策略 胸骨后疼痛早期与套扎后的血管球影响贲门功能，致胃酸返流有关，后期与溃疡形成有关，可自行消失［12］。但疼痛可继发引起剧烈的恶心、呕吐，是术后再出血的危险因素，故需积极处理，可选择止痛剂加或不加胃复安，本研究中2例患者出现轻度的胸骨后疼痛，给予对症处理后症状缓解。

吞咽不适主要是与套扎形成的血管球引起的机械性阻塞有关，而EVL－R在贲门处进行套扎，梗阻感增加。在术中应行螺旋形套扎，避免在食管同一水平进行多个结扎，减少阻塞。随着结扎血管球的坏死，阻塞症状将在3～4d后逐渐消失，可给予患者解释并暂于观察。

综上所述，在EVL－R围术期，应注意观察患者的心理变化，通过各种护理措施及人文关怀缓解患者以“焦虑”为主的心理应激，为手术顺利进行做好心理准备；术后护理以防治并发症为重心，主要注意术后早期再出血，通过严格的饮食控制可以达到有效预防。对于护理人员来说，术前予以恰当心理护理，术后加强护理，是套扎成功和患者康复的重要保证。

［1］徐红，陈更，孙岩，等.“U型”反转套扎技术在食管胃静脉曲张治疗中的应用［J］.中华消化内镜杂志，2010，27（4）：182－185.

［2］陈妙霞.术前患者心理应激及干预［J］.护理研究，2003，17（5）：261－263.

［3］肖国椿，肖李莉，赖朝蓬，等.择期手术患者术前心理干预的临床研究［J］.医学理论与实践，2001，14（7）：620－622.

［4］吴跃仙.术前心理干预对全身麻醉苏醒期患者躁动、恶心、呕吐的影响［J］.护理研究，2007（21）：1920－1921.

［5］陈映辉，杨建毓.食管静脉曲张套扎术早期并发症原因及护理［J］.浙江预防医学，2008，20（8）：94.

［6］周荣.食管静脉曲张内镜下套扎术2周内再出血相关因素的分析与护理［J］.专科护理，2004，10（7）：634.

［7］刘文兵，吴玉林，黄乃侠，等.内镜下结扎食管曲张静脉的疗效分析［J］.中华消化内镜杂志，2000，17（4）：233.

［8］王为，闰国防，周国华.食管静脉曲张套扎术后饮食的策略［J］.医学临床研究，2006，23（3）：397－399.

［9］胡颖钊，张淑华.护理程序在肝硬化并发上消化道出血饮食护理中的应用［J］.时珍国医国药，2002，13（6）：352.

［10］周明花，刘静.饮食不当致食管胃底静脉结扎术后发生上消化道大出血1例［J］.齐鲁护理杂志，2001，7（1）：64.

［11］黄裕新，闻勤生，雷巧玲.食管静脉曲张内镜结扎术后近期再出血危险困索的探讨［J］.中国内镜杂志，2000，6（1）：7－8.

［12］杨建琦，张和平，宋葆云.食管静脉曲张套扎术的观察与护理［J］.河南诊断与治疗杂志，1998，12（1）：30.