施 婷，蒋远萍，李文桃
(1.重庆医科大学附属永川医院输血科 400038；2.四川省简阳市人民医院胃肠外科 610000)
围术期各种原因导致的大量失血及凝血功能障碍会显着增加患者的死亡率[1]。及时、精准地判断患者的出血情况和凝血状况，制订合理的输血策略尤为重要。目前，临床上判断机体的贫血程度和凝血功能，常以血红蛋白(Hb)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)等指标来决定是否输血。这些指标不能实时动态地反映机体的凝血状况[2]。但血栓弹力图(TEG)能提供从凝血启动到纤维蛋白丝形成、最大血块形成、血块降解的全部信息，实时动态指导临床合理成分输血，从而减少出血量和用血量，具有重要的临床意义[3]。
心脏手术对凝血功能的影响主要包括体外循环、手术创伤、血液稀释、低体温、凝血因子的消耗等，这些均可导致围术期出血的增加。近年来，国外应用TEG指导心脏手术成分输血可显着降低输血量和出血量，以及输血所带来的相关风险[4]。因此，本文收集有关TEG指导心脏手术输血的随机对照试验(RCT)文献，通过Meta分析来评估应用TEG指导心脏手术输血的有效性及安全性，为临床合理用血、改善患者预后提供最新证据。
1 资料与方法
1.1文献检索 中文以“血栓弹力图”“血栓弹力描记图”“心脏手术”“输血”为关键词进行高级检索，检索的数据库包括万方数据、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普、中国知网(CNKI)；外文以“TEG”“thromboelastography”“blood transfusion”“cardiac surgical procedure”为关键词进行高级检索，数据库包括Cochrane Library、PubMed、EMBASE、OVID和Web of Science；检索时间为建库至2017年1月的相关文献。布尔逻辑(and、or、not)用来联合或排除检索条件。
1.2纳入与排除标准
1.2.1纳入标准 (1)实验设计：均为RCT；(2)研究对象：均为行心脏手术围术期有潜在出血风险的患者；(3)干预措施：实验组围术期采用TEG检测患者的凝血状态指导输血，对照组则根据临床医师经验及常规指标指导输血；(4)结局指标：主要观察围术期患者的死亡率、出血量、新鲜冰冻血浆的使用量、红细胞使用率。
1.2.2排除标准 (1)非标准的实验研究设计及回顾性研究；(2)多次重复发表的研究。
1.3文献筛选和提取数据 所有文献由两位研究员收集整理并仔细阅读全文，为保证数据的准确性，所有数据均由两位研究员独立提取并交叉核对，如结果不一致，经讨论或征求第三方意见解决。提取的数据主要为：纳入研究的基本信息、病例特征、Jadad评分各项及观察指标等数据。
1.4质量评估 为了评估纳入研究的质量和风险偏倚，本文质量评价主要采用Jadad评分量表[5](表1、2)进行评估，由两位研究者独自采用Jadad评分量表评分，主要包括3项：随机化序列的产生(0～2分)、盲法(0～2分)和退出/失访(0～1分)。并采用Cochrane手册推荐的偏倚风险评价标准对纳入研究进行偏倚风险评估[6]，主要包括：随机序列的产生；分配隐藏；对研究者和受试者施盲；研究结局的盲法评价；结局数据的完整性；选择性报告研究结果；其他来源。
2 结 果
2.1资料概况 文献筛选流程图见图1。本研究共检索到4 490篇相关的临床研究，通过阅读文章题目及摘要，排除综述、个案、评论、会议及与研究无关文章后筛选出69篇文献并获取全文。通过阅读全文后最终纳入9篇RCT文献；其中5篇[9-13]文献Jadad评分均大于3分(表1)，为高质量文献；4篇[14-17]文献Jadad评分相对较低(1～2分)，主要是无法采用盲法。本研究共纳入846例(TEG指导输血组398例，常规输血组448例)行心脏手术的患者，纳入病例的基本信息见表2。
图1 文献筛选流程图
表1 纳入文献的质量评估
续表1 纳入文献的质量评估
表2 纳入研究的一般特征
图2 长期随访死亡率森林图
图3 围术期浓缩红细胞使用率森林图
2.2临床结果
2.2.1死亡率 5篇[9-11,13,16]研究报道了术后长期随访的死亡率，各研究间异质性程度较低(I2=26%)，采用固定效应模型合并效应量，结果RR=0.49,95%CI(0.24,1.04)，P=0.06(图2)；TEG指导输血组死亡率为3.28%(9/274)，常规输血组为7.01%(19/271)；TEG指导输血组与常规输血组在术后长期随访死亡率方面差异无统计学意义。
2.2.2围术期浓缩红细胞使用率 6篇[9-11,13-15]研究报道了围术期浓缩红细胞使用率，各研究间异质性程度较低(I2=15%)，采用固定效应模型合并效应量，结果RR=0.83,95%CI(0.74,0.94)，P=0.03(图3)；TEG指导输血组围术期浓缩红细胞使用率为54.92%(173/315)，常规输血组为66.35%(207/312)；TEG指导输血组与常规输血组在围术期浓缩红细胞使用率方面差异有统计学意义。
图4围术期出血量森林图
图5 围术期FFP使用量森林图
2.2.3围术期出血量 8篇[9-14,16-17]研究报道了围术期出血量，各研究间异质性程度较高(I2=82%)，故采用随机效应模型合并效应量，结果WMD=-129.24,95%CI(-249.23,-9.25)，P=0.03(图4)；TEG指导输血组与常规输血组在围术期出血量方面差异有统计学意义。
2.2.4围术期新鲜冰冻血浆使用量 4篇[11-13,15]研究围术期新鲜冰冻血浆使用量，各研究间异质性程度较高(I2=82%)，故采用随机效应模型合并效应量，结果WMD=-355.49,95%CI(-604.60,-106.38)，P<0.01 (图5)；TEG指导输血组与常规输血组在手术期新鲜冰冻血浆使用量方面差异有统计学意义。
2.3发表偏倚 研究间是否存在发表偏倚的风险，主要采用漏斗图进行检验；本研究共纳入9篇RCT文献，绘制的漏斗图基本上呈现对称，存在发表偏倚的可能性相对较小(图6)。
图6 TEG相比常规实验检测指导心脏手术围术期出血量的漏斗图
2.4敏感性分析 每删除一项研究，分别进行新的Meta分析，删除后的效应量与之前总的效应量相比并差异无统计学意义；结果在统计学上真实可靠。
3 讨 论
正确应用TEG评估心脏手术患者凝血功能指导合理成分输血对患者至关重要。行心脏手术的患者术中常会用到体外循环系统，体外循环系统主要通过血液稀释、凝血因子的消耗、应用肝素、术前输注血小板及低体温来影响患者的凝血功能[18]。TEG指导心脏手术的患者输血，仅需15 min就能得出报告，能动态地监测机体的凝血功能。其主要优势为：快速反映患者的凝血状况，及早纠正凝血异常，显着减少血液制品的用量；准确判断出血原因，针对具体情况选择成分血输注[19]。在体外循环系统中，适当的预充液能很好地稳定血流动力学，同时减少输血量，较好地达到围术期血液保护目的，但有些预充液可造成血小板功能降低，凝血功能障碍。因此，应用TEG 进行体外循环中不同预充液对血小板和凝血功能的影响研究，在临床工作中意义重大[20]。
本研究与WIKKELSO等[21]报道的结论基本一致，但WIKKELSO等[21]研究指出：TEG指导心脏手术输血能显着降低患者死亡率，然而由于异质性、高风险偏倚及低死亡率都会降低证据质量，因此研究结论的可靠性欠佳；本研究却没有发现TEG指导心脏手术输血能显着降低患者死亡率，这可能与纳入的RCT研究过少和低死亡率有关。本研究的主要意义在于为TEG指导心脏手术合理输血提供最新的循证医学依据，相比临床经验和常规的实验室检测，TEG指导心脏手术输血不但减少了围术期出血量，降低了各种血液制品的使用量，也降低了因输血带来的相关风险；并且在血液资源日益紧缺的中国，TEG指导心脏手术合理输血大大减少了血液资源的浪费，值得临床推广。
但本研究仍存在一些不足之处：4篇[14-17]文献不清楚具体随机序列产生的方法，Jadad评分均小于3分，文献质量较低，在一定程度上影响了Meta分析结果的可靠性和真实性；患者的死亡率、出血量和输血量影响因素相对较多，存在一些混杂因素，本研究不能完全避免。
综上所述，应用TEG相比常规实验室检测指导心脏手术输血能显着减少围术期出血量，降低浓缩红细胞使用率，减少新鲜冰冻血浆使用量，但对患者死亡率的影响无明显差异，是心脏手术较为理想的输血指导方法。
