郑州市第九十九中学 鲁泉

【案例概况】

来访者花花（化名），女，19 岁，高三学生。2021 年，由于模考失利，花花出现了较为严重的抑郁、焦虑、失眠等症状，后被医生诊断为中度抑郁。花花与学校沟通后决定休学进行治疗。经过半年的药物治疗和休养，花花于2022 年2 月开始返校上课。但返校后花花仍不能适应学校生活，表现为到校后会紧张焦虑，测验考试时会腹痛、腹泻、头晕等。家长将花花接回后，她的症状有所缓解，可一旦返校又会出现类似的症状。家人带花花再次到医院寻求帮助。医生诊断后排除了器质性因素，认为是心理问题，建议她进行心理咨询。于是，花花来到了心理咨询室。

询问得知，花花主要由母亲和姥姥抚养长大，有一个弟弟，父亲常年在外打工。她性格内向，不善言谈，有完美主义倾向，一直想像她的表姐一样优秀。她的表姐学习成绩优异，考上了国内一所名牌大学。表姐平时和她交流较多，鼓励她努力学习，希望她考一所好大学去见识外面更广阔的世界。花花对去年因心理问题而没能参加高考的事耿耿于怀，希望今年努力取得好成绩，但现在的状态让她非常沮丧，甚至绝望，不知道如何面对这些问题……

【案例评估】

因来访者出现了较为严重的躯体反应，根据相关专业伦理要求和工作程序，我们首先请专业的精神科医生对来访者进行了系统评估，排除了神经症的可能，且来访者在家时情绪稳定、状态良好。咨询师因此评估来访者属于较为严重的情绪问题。

由于来访者年龄已超过18 岁，其自我认识和自我觉察能力都比较完备。通过与来访者协商，我们决定采取接纳承诺疗法进行心理辅导。

接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，简称ACT）是由美国内华达大学临床心理学教授海耶斯及其同事创立，是心理治疗与咨询的常用疗法。它强调接纳、解离、正念、价值、承诺在咨询过程中的作用。ACT 认为我们生活中很大一部分痛苦源于我们和自己的思维融合得太深，以至于我们无法把有限的注意力或精力集中到正念的、有价值的生活中。

咨询师尝试通过正念和解离等方法，让来访者改变其与症状间的关系，理解自己的情绪和真实想法，在价值的引导下增强应对能力，并积极采取行动适应生活。

【辅导过程】

第一次咨询：稳定情绪

母亲陪同花花参加了第一次咨询。咨询师询问了花花的现状及成长史，对花花现有的感受进行了共情，同时对花花进行了心理知识的普及。咨询师告诉花花：焦虑、紧张是任何人在面临压力时都会出现的，只是程度有所不同，高考带来的压力不言而喻，出现焦虑情绪非常正常。焦虑情绪并不可怕，重点在于我们采取何种方式应对压力，逃避只能解决一时的问题，不是长久之计。咨询师建议花花回家后，不妨问问表姐在高考时是否也出现过焦虑不安，以及如何面对的。

通过共情式的情感支持和心理指导，花花的焦虑程度有所下降，也认同咨询师的观点，愿意积极配合咨询师去做一些尝试。

最后，咨询师和来访者约定了咨询目标，共同努力去探索应对焦虑的方法，减少焦虑对学习和日常生活的影响。

第二次咨询：认知解离

第一次咨询后，花花主动和表姐联系，询问了表姐高考时的状态，得到的回答印证了咨询师的观点。花花的表姐在考试前也有很大的压力，也出现了烦躁、没胃口及失眠等现象，通过倾诉、跑步等多种方式，基本克服了。表姐的经历在很大程度上缓解了花花的焦虑情绪。

花花说自己去学校时会出现腹痛、紧张、头晕等症状，这种无法进入学习状态的情况，让她认为自己肯定跟不上大家的进度，高考一定会落榜。这样的想法让她更为焦虑，这形成了一种恶性循环。

ACT 认为，生活中妨碍我们按价值原则行事，并让人饱受折磨的两个核心心理过程分别是“认知融合”和“经验性回避”。“认知融合”，简单来说就是我们和自己的想法混融在一起，使我们沉溺其中，导致行为被自己的想法支配，完全失去了自主性。ACT 一个主要的技术就是“认知解离”，即与自己的念头、想法、记忆保持一段距离，不被它们牵着鼻子走。

咨询师运用隐喻的技术启发来访者理解这一点。

咨询师：你刚刚谈到你想到学习就会觉得自己一定学不好，学不好就一定考不好，今年再考不好的话就完了。想到这你就特别焦虑，是吗？

来访者：是的，但我确实是学不进去，学不进去就肯定考不好，这是一定的啊。

咨询师：先不管这个想法是对还是错，值得关注的是这个想法现在对你的影响是什幺。咱们来做个游戏，可以吗？

来访者：可以。

咨询师：非常好，（拿起一个文件夹）我希望你能把这个文件夹当成你现在的这个想法。接下来，请紧紧地抓住它。现在你举着这个文件夹遮住脸，尽可能地贴近脸，不要碰到鼻子，越近越好。

来访者：（直接将文件夹贴近自己的鼻子，遮挡了自己的视线，直到看不见咨询师和房间四周。）

咨询师：好的，试想一下，当你陷入文件夹（这个想法）的时候，你觉得咱们还能正常谈话吗？

来访者：非常困难，基本上我们是无法谈话的。

咨询师：你还能看见房间周围的样子吗？假如我现在在屋子里面跳个舞，你觉得你能看到吗？

来访者：不能（微笑）。

咨询师：当你完全陷入这种痛苦里的时候，你认为这个房间是什幺样子的？

来访者：除了文件夹，我什幺也看不到。

咨询师：所以，当你完全沉浸在这些东西里面，你就失去了与整个世界的联系。当你一直紧紧抓着这个东西的时候，你就没有办法做生活中本该做的事情。我现在让你去学习、去骑个自行车，甚至去和朋友聊个天，你能做到吗？

来访者：做不到。

咨询师：那幺现在，你慢慢地把这个夹子拿得离自己远一点，保持在10 厘米左右。现在感觉怎幺样？

来访者：感觉舒服多了，也自由多了。

咨询师：现在你把文件夹交给我（咨询师拿过文件夹，慢慢地把文件夹拿到距离来访者1 米的位置），现在感觉怎幺样，对你还有什幺影响吗？

来访者：基本没什幺影响了，不注意就不会感觉到它的存在。

咨询师：假如这个文件夹放到距离你10 米的地方，你觉得你还会注意到它吗？

来访者：肯定不会了（微笑）。

咨询师：那你觉得你和你的想法之间的关系该如何处理？

来访者：或许我应该离它远一点。

第三、第四次咨询：正念练习

为了帮助来访者和自己的念头、感觉保持距离，不受困于此，ACT 疗法运用的一个核心技术是正念练习。从某种程度上来说，ACT 就是建立在正念基础上的疗法，因而对来访者进行有效的正念的教导和训练，是ACT 疗法能够起效的关键步骤。正念归结为一点就是：以灵活、开放、好奇的心态去关注当下。正念是一个觉察的过程，而不是思考的过程。正念在操作层面上，就是对自我不带评判的觉察，我们一般称之为“全然的觉察”，而在ACT 领域称之为“以己为景”。在第三和第四次咨询中，我们进行了正念呼吸练习。

咨询师：请你把脚放平在地面上，背挺直，闭上双眼，注意空气通过你的鼻孔，到达你的肺部，然后再次从肺部流出。把注意力集中在呼吸的过程中，保持在这个地方，无论出现什幺样的情感、冲动还是感觉，不管是愉快的还是不愉快的，都平静地承认它的存在，允许它来来去去。（5 分钟以后），请你睁开眼睛。

在指导花花进行正念练习后，我们要求她每天临睡前进行10 分钟的正念练习，并按照要求做好记录。

第五次咨询：价值导引

经过前四次的指导和半个月的正念练习，花花的焦虑情绪得到了很大缓解，基本上很少再被自己的想法和情绪纠缠，已经能够正常返回学校上课。

在第五次咨询中，咨询师认真地和花花讨论了什幺对自己才是最重要的，明确了什幺能够给自己的生活带来意义感和目标感，以及如何将其作为自己行为的持续向导。在咨询师的启发引导下，花花找到了自己的人生愿景，就是成为一个海洋生物工作者，并且愿意为之努力奋斗。

咨询师积极支持了花花的这个想法，并和花花一起讨论在现实中能够寻找到的、可支持的资源，以及可以马上进行的现实行动，并讨论了在以后的生活中如果出现类似的情况该如何去面对和处理。

五次咨询过后，花花感觉已经能够完全适应现在的学习生活，和咨询师沟通以后，决定结束咨访。咨询师建议花花每天仍坚持正念练习10 分钟，持续地为自己的目标奋斗，花花同意并对咨询师表示感谢。

【咨询手记】

8 月份，花花母亲发来信息，说花花考入了某海洋大学，比家长和孩子预想的结果要好得多，并向咨询师表示感谢。

在学校的心理辅导中，我们经常会面对受到各种不良情绪困扰的青少年，如何引导并帮助他们去面对并处理自己的情绪是非常重要的。让孩子学会直面问题而不是逃避，学会正确处理自己的不良情绪而不是被其控制，这不仅是学校心理辅导中一个重要的议题，也是我们帮助孩子成长的一个重要方面。让孩子学会理性冷静地看待自己的不良情绪，并能将注意力和精力集中到那些真正能让自己获得成就感和价值感的方面，这是解决孩子情绪困扰问题的好办法。