刘 彦，古 雪，周云刚
（1.成都市第五人民医院 住院医师规范化培训内科重点基地，四川 温江 611130；2.西南医科大学 基础医学院，四川 泸州 646000）
2022年3月1日，《中华人民共和国医师法》（以下简称医师法）正式实施，要求医师必须具备高尚医德、精湛医术、规范医疗。为此，我们需要开展医学整合教育，从而顺应执业医师法的要求。
一、医师法对医学整合教育的启示
（一）人文教育与医学教育相融合，培植医学生的医学灵魂——“高尚医德”
医学是人性生命科学，从医者须具有高尚医德。人文教育和医学教育相融合，能有效培塑学生的高尚医德。
1.人文精神融入医学教育，培塑医学生珍爱生命的医学灵魂。生命从来不只是机体的生理活动，更是充满人性的心理活动和社会运动。医学教育需要人文精神的涵养与支撑，人文精神融入医学教育才能培塑医学生珍爱生命的医学灵魂。
2.哲学思想融入医学教育，培养医学生认知生命的科学方法。生命是一种短暂过程和宝贵价值的一种精妙艺术，现象复杂、机理深奥却充满无穷的智慧艺术。认知生命现象、探究生命机理和维护生命健康都需要哲学思想做导航、引领和指导，才能找到护佑生命的最佳方法与策略。哲学思想融入医学教育，能帮助医学生掌握认识生命的正确路径。
3.道德法制融入医学教育，培养医学生护佑生命的社会责任。生命是自我实现与他人实现的辩证统一，医学不只是实现自我的职业，更应是实现人类生存与发展的道义担当。学医者须以一生的忠诚和热情去肩负起医学的道义担当，在一切医学活动中严格遵守社会道德法制规范。道德法制融入医学教育，能引导医学生在道德法制框架下肩负起医学的社会责任。
（二）基础医学与临床医学相契合，培养医学生的职业能力——“精湛医术”
医学是精益求精的艺术科学，从医者须有精湛医术。基础医学和临床医学相契合是培养医学生精湛医术的有效路径，二者间是可以、应该和必须契合的。
1.核心价值观“同宗”——“生命至上”。尽管基础医学和临床医学在研究对象、教学内容和教学方式上各有侧重，但根本任务是统一的（“助生命之完美”），都要坚持“生命至上”核心价值观。“生命至上”包括珍爱生命的态度、认知生命的要求和维护生命的担当［1］。核心价值观的“同宗”要求基础与临床在思想和价值上做到统合，由此培养学生的大医精诚品质。
2.认知理路“同理”——“观象悟道”。所谓“观象悟道”就是遵循“现象—本质—实践”的认知理路［2］，并从中悟出道理所在。基础医学遵循“观象悟理”的认知理路，即从生命现象到生命规律、从生命规律到生命机理、从生命机理到对策方法，为临床医学提供理论指导。临床医学遵循“明理行道”的认知理路，即从临床症状到疾病诊断、从疾病诊断到病理机制、从病理机制到治疗对策，印证和遵循基础医学的理论和原则。认知理路的“同理”要求基础与临床在过程和内容上契合，由此培养学生观象悟道的生命认知理路。
3.知识逻辑“同行”——“相辅相成”。基础医学所涉及的基本内容、基本理论和基本技术都要服务于临床医学，而临床医学在预防、诊断和治疗疾病时要遵循基础医学的理论和原则，二者的知识逻辑同行。此外，基础与临床相辅相成，基础指导临床，临床反哺基础。知识逻辑的“同行”要求基础与临床在教育教学中要相辅相成，共同架构医学知识的整合体系。
（三）医学教育与规范教育相结合，培塑医学生的职业素养——“规范医疗”
人命关天，任何人都不许漠视、亵渎和戕害生命。医学教育与规范教育相结合，才能培塑医学生规范医疗的职业素养。在基础教育阶段，基础教师要培养学生严肃学习、严谨思考和严格实验的学医态度；在临床教育阶段，临床教师要督促学生遵守“三规”（法律规章、诊疗规程、操作规则）和“四合理”（合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费）的行业规范，医学生须按照“理论指导实践、实践提升理论”的整合学习思维，锤炼规范医疗能力，为人民群众提供最科学、最经济、最有效的规范诊疗服务。
不难看出，医学整合教育是对医师法要求的根本响应，“下一个医学时代必然是整合医学时代”。
二、溯源整合教育与医学整合教育
（一）整合教育的起源
20世纪上半叶，美国教育家约翰·杜威提出了职普整合教育［2］。他认为，教育是为了良好生存，良好生存需要思想涵养、技能支撑和发展创新。将职业教育与自由教育相整合，可实现个人因素和社会因素的协调或平衡。职普整合教育的提出推动了美国职业教育的高速发展，成为整合教育思想的源泉。
（二）医学整合教育的提出与主张
2006年西南医科大学生理学冯志强教授率先提出整合医学教育思想［3］。医学整合教育强调整体观、整合观和医学观。整体观是指医学教育从机体的整体性出发，引导学生从全局、全面、立体的思维高度去观察、思考和探究生命，避免认知的片面性。整合观即依据知识间的关联，采取串联、并联和交联等方式建构知识间的关联体，避免医学知识的“隔离”和“熔断”。医学观是将人文精神、哲学思想、创新思维融入医学育人活动中，培育有情感、有思想和有创新的现代医学人才，提升其为国为民服务的职业素养。
当前，医学教育存在“教师教书不育人”“人文与医学相分离”“基础与临床各自行”“理论与实践被割裂”等教育支离现象，育人成效不容乐观。在医师法背景下，构建和实施医学整合教育“三圆互交”模式具有了必要性和紧迫性。
三、医学整合教育“三圆互交”模式的构建
（一）互交哲学与三圆互交哲学模式
互交哲学是冯志强教授从医学整合教育实践中提炼出来的哲学思想，旨在探究宇宙自然界和人类社会的运动规律以及相互关系，其理论表达式为三圆互交哲学模式（见图1），包括五方面的内容。（1）各要素通过关联形成系统。各要素（“圆”）通过彼此间的“重叠”（“圆的核心公共区”）相互关联成有机体系，这种关联具有“三角形”的稳定性。（2）要素通过“互交”孕育系统的生命力。各要素间以“公共区”为平台，不断实现彼此间物质、能量和信息的“互交”，从而孕育系统的生命力。“互交”是系统生命力的存在和发展基础，系统一旦停止“互交”，其生命力就会消失，系统就出现“裂解”趋向，最终会崩解和不复存在。（3）互交因子的性质决定系统的维系。按照互交因子对系统的贡献性质不同，可分为具有耦合效应的耦合因子和导致裂解效应的裂解因子。当耦合效应总体上超过裂解效应时，系统凝聚力增强，系统更加稳固和良性发展。（4）整合是系统产生强大内生动力的关键。系统的整合要靠“公共区”尤其“核心公共区”统领各要素的“非公共区”而产生向心力，向心力使各要素指向一致（“同心”），汇集起强大的凝聚效应。（5）生态是系统实现效应叠加的保证。外部优良生态对系统产生顺向推动，不仅使系统朝着同一方向旋转（“同向”），还能使内外动力“同频共振”，系统由此获得叠加效应（1+1＞2）。
图1 三圆互交哲学模式
（二）三圆互交哲学模式对医学整合教育的启发
三圆互交哲学模式强调系统的关联、互交与整合，这对医学整合教育有很好的启发。
首先，从系统论视野构建医学整合教育的知识体系。医学课程内以本门课核心知识为出发点，通过梳理、归纳和整理而建立本门课的知识体系，课程间以知识重叠部分为“公共区”构建起课程间知识体系。如医学免疫学可以“免疫应答”为“核心公共区”构建起课程内知识体系，通过感染免疫与病原生物学间建立学科联系，通过免疫检验、临床免疫和临床课程建立课程间的关联。
然后，从协同论视角构建医学整合教育的教育体系。人文教育、基础医学和临床医学围绕“生命至上”（医学教育的核心价值观），联合、联手和联动，构建整合教育“关联三角”（医学整合教育的三个互交圆）。三大课程体系发挥各自“非公共区”的教育优势，通过教育教学“互交”，建构医学教育整合体系和协同育人生态。
再者，从生态论视域培育医学整合教育的优良生态。社会、家庭、学校都要围绕健康中国战略的宏伟愿景，营造尊医重教的良好社会风气，从思想共同、利益趋同和行动协同三维度组建教育共同体，全员、全过程、全方位地参与、支持和维护医学教育，赋予医学教育的温度、深度和效度。
（三）医学整合教育“三圆互交”模式的构建
医学整合教育“三圆互交”模式如图2所示。
图2 医学整合教育“三圆互交”模式
1.医学整合教育“三圆互交”模式的整合思想。医学整合教育“三圆互交”模式按照医师法要求，遵循“思想引导—能力培育—素质养成”的整合育人进路，建构人文教育、基础医学、临床医学间的关联与互交教育态势。
2.医学整合教育“三圆互交”模式的整合逻辑。该模式以立德树人的具体内涵（“生命至上”）为统领，构建人文教育、基础医学、临床医学间关联与互交的整合育人体系。整合育人体系从高尚医德（思想共同：“珍爱生命”）、精湛医术（利益趋同：“认识生命”）、规范医疗（行动协同：“护佑生命”）三维度实现课程体系间的协同与互交，从而产生强大的育人向心力、凝聚力和实践力。国家主导、社会支持和家庭配合建构全员、全过程、全方位立体育人矩阵，营造医学整合教育优良生态。
3.医学整合教育“三圆互交”模式的整合关键——“统领”“互交”“整合”。统领指思想共同，医学教育围绕立德树人，把“生命至上”作为共同思想，把珍爱生命思想贯彻、贯穿和融入教育教学中，培塑医学生高尚医德。互交指三大课程体系都要以认识生命、探究生命为中心，相互信任理解、交流协同，培养医学生精湛医术。整合指充分发挥各自教育教学优势并优势互补。人文教育侧重培塑人文精神，基础医学侧重传授基础理论，临床医学侧重培养临床技能；人文教育与基础医学间通过课程思政实现融合，基础医学与临床医学借助执医考试实现契合，临床医学与人文教育间依托职业教育实现协和。
4.医学整合教育“三圆互交”模式的整合优势。模式的整合优势体现在三个方面：一是高尚医德的思想共同打通教育要素、教育主体和教育场域间的梗阻，产生强大向心力；二是精湛医术的利益趋同促使人文教育、基础医学和临床医学间协同与互交，产生耦合效应；三是规范医疗的行动协同构建和谐共生的育人生态，教师、学生、患者间情感互交，学校、家庭、社会间信息互通，构建全员、全过程、全方位立体育人矩阵，增强立体育人功效。
医学整合教育“三圆互交”模式为医学教育教学改革和新医科建设提供了新理念、新思路和新路径，值得借鉴和推行。
