陈 娇，黄 洁 ，丁 欣

（苏州大学附属儿童医院 a.重症医学科；b.儿科临床医学院；c.教育培训处，江苏 苏州 215025）

重症医学是一个复杂且具有挑战性的专业，医生需要掌握大量的技术并具有急重症思维［1］。随着医学的不断发展，医疗环境，尤其是儿童医疗环境更加错综复杂，社会对儿科医疗的需求水平也在不断提高。如何培养合格的儿科医务工作者是教学医院的重要工作之一。儿科急危重症的思维、临床诊疗能力以及团队合作能力的培养是住院医生培训过程中必不可少的一部分。然而目前国内医疗环境下，住院医生很少有机会独自主持危重病例的诊疗工作。传统教学方式很难满足住院医师实践能力培养的需求，近年来对住院医师开展情景模拟培训已被证实是一种有效、可以提高团队协作能力的教学方法。

模拟教学被定义为利用各种模拟手段，再现临床医学的工作场景，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和技能的条件和环境［2］。它包括在模拟中心进行的情景模拟培训、技能培训、虚拟仿真、标准化病人及原位模拟教学。原位模拟是指在实际的临床工作环境中进行的模拟，相较于模拟中心，它更大程度再现了临床工作场景，学员的体验感更强，近年来应用得越来越广泛［3］。

在儿科重症医学住院医师临床教学中开展模拟医学是适应社会发展和伦理要求的必然趋势。我们结合目前科室的工作环境，开展了原位模拟教学，旨在探讨帮助学员更好地掌握儿科重症疾病诊疗能力以及临床思维的教学方式。

一、对象和方法

（一）研究对象

选择2020年7月至2022年5月在苏州大学附属儿童医院重症医学科（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）进行住院医师规范化培训的医生作为研究对象，共132名。其中男性68人，女性64人。年龄23～26岁，其中规培1年级学员32人，规培2年级学员48人，规培3年级学员52人。培训周期均为2个月。在研究前已获得所有研究对象的知情同意。

（二）研究方法和分组

本研究属于单中心对照研究。将不同阶段的学员随机分为：原位模拟教学组（n=48）、模拟中心教学组（n=38）和传统教学组（n=46）。三组医生在年龄、性别、学历、年级、理论学习内容及时间、身心疾病等方面无统计学差异（p＞0.05）。

（三）具体实施过程

模拟教学组：包括原位模拟和模拟中心教学。课题组共设计了喉梗阻、镇静药物过量致呼吸衰竭、感染性休克、过敏性休克、低血容量性休克、心跳呼吸骤停、室颤、室上性心动过速8个模拟案例。设计了心肺复苏术、除颤仪、复苏囊加压给氧、气管插管、骨髓输液5项技能操作。在案例和技能运行过程中，通过SP家属，融入职业素质、沟通能力的培训。所有案例在编写后，通过试运行、研讨、修改，最终投入运行。

1.原位模拟教学组。原位模拟教学在苏州大学附属儿童医院PICU单间病房进行，1次/周，每次8～10名学员参与。在案例实施前通过晨间讲座，讲解相关理论知识。案例实施时间30分钟，包括课前介绍、案例运行和现场复盘。案例实施过程中配备超级模拟人和模拟监护设备，使用临床仪器和药品。

2.模拟中心教学组。模拟中心教学组在模拟中心ICU进行，1次/周，每次8～10名学员参与。在案例实施前通过线上发放模拟案例相关理论知识。案例实施时间60分钟，包括课前介绍、案例运行和复盘。

3.传统教学组。通过查房、病历讨论、小讲座、演示等形式讲授基本理论知识和技能。1次/周，每次8～10名学员参与。

（四）考核评价

在PICU出科时，对三组医生进行理论、病历分析和技能考核，每项满分均为100分。病历分析考核和技能考核项目由学员随机抽取。考官采用RESCAPE评估技能操作［4］。病例分析按照病例考核表进行评分，包含临床基本知识和思维（50分）、职业素养（10分）、临床知识的运用（20分）、医患沟通（10分）和团队合作（10分）。两名考官同时打分，取平均分。学员结束培训后，以不记名方式填写满意度问卷。

（五）统计学分析

利用SPSS 21.0对数据进行统计分析，首先进行正态性和方差齐性检验。计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用计数t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用卡方检验。

二、结果

（一）理论考试和技能操作考试成绩的比较

三组规培医生的理论成绩比较，差异无统计学意义；模拟中心教学组和原位模拟教学组学员技能操作成绩无统计学差异，两组均高于传统教学组（p＜0.05）。见表1。

（二）三组学员病例考试成绩的比较

模拟教学组学员案例考试整体成绩高于传统教学组，模拟教学组在临床基本能力、医学知识运用、团队合作和医患沟通各专项的考核成绩均高于传统教学组，差异有统计学意义。模拟中心教学组和原位模拟教学组学员的病例考试成绩无统计学差异。见表2。

表2 案例考试成绩的比较

（三）三组学员对科室教学满意度的比较

模拟组学员满意度较传统教学组明显升高，其中原位模拟组学员满意度明显高于模拟中心组。见表3。

表3 三组医生对科室教学满意度比较n（%）

三、讨论

（一）儿童重症医学教学的重要性和挑战性

儿科重症医学教学有助于培养学员的整体观念，养成良好的临床思维，提高急救技能和创新意识，并且树立以敬畏生命为中心的医学观念［1］。然而，PICU患者病情危重，具有突发性、紧急性、多变性、难复制性等特点。住院医师很难有机会独立组织抢救、管理和诊治病人。由于危重疾病的难复制性，规培医生在2个月PICU轮转期间参与危重患者救治的机会也不多。因此，在PICU轮转期间如何培养学员的重症诊疗能力和思维，对儿科重症医学科的教学提出了挑战。

（二）模拟教学有助于提高住院医生临床技能、重症思维、临床知识的应用以及医患沟通和团队合作能力

模拟遵循成人学习理论的原则：参与、经验、实用性和以问题中心［5］。近年来国内外的研究均显示模拟教学可以提供安全、低风险、标准化和可重复性的教育环境，因此，提供“按需”模拟医学教育已经成为研究生医学教育认证委员会核心能力培训的一部分［6］。学习者在沉浸式的环境中主动、真实地学习，重复、有意地练习以及及时地反馈是模拟教学的重要组成部分。在急诊医学中，模拟作为一种教学工具越来越受到重视。

（三）与模拟中心教学比较，原位模拟教学具有更好的便利性，导师和学员的满意度更高

作为一种教育工具，原位模拟通过为学员提供在实际医疗环境中需要应用的技能来促进学员的体验式学习［7］。有的研究表明，这种形式的模拟比传统的中心模拟更具成本效益。与模拟中心比较，原位模拟时间和经济成本低，学员和导师的便利性更大，学员在真实的医疗场景中，沉浸感更强，兴趣会更浓厚。有研究显示，开展儿童心肺复苏原位模拟［8］，不仅提高了学员的心肺复苏技能，而且进一步提高了心搏骤停患儿的生存率。我们的研究显示，与模拟中心教学比较，原位模拟受到更多学员和导师的欢迎。

（四）原位模拟教学中遇到的问题和改进方法

在实际运行过程中，原位模拟也遇到一些问题。首先是场地和临床实际环境问题：原位模拟通常选用急诊室等临床科室，无法预料在课程运行过程中场地是否繁忙，周围环境是否合适。我们拟开展的原位模拟，约5%因场地问题，无法正常进行。其次，模拟案例的顺利运行，需要学员具备一定的基础知识，由于学员层次不同，对知识的掌握和运用具有一定差异，对学习的积极性有一定的影响。因此，对于不同层次学员，需设置不同的教学目标。最后，复盘讨论环节不同导师引导问题不同，效果也会有一定差异。因此，在案例设计环节，需要导师团队共同讨论，设定教学目标和引导内容。每位导师固定运行2个案例，保证案例实施的一致性。

结语

儿童危重症具有起病急、变化快、病情危重、难复制等特点。在儿童重症监护病房教学中应用原位模拟教学，学员沉浸感更强，能够提高住院医生的临床知识技能、临床思维以及临床知识的运用能力，提高住院医生团队合作和医患沟通等核心临床能力。