欧凌君，郭伟聪，庄清芬
（福建中医药大学附属泉州中医院，福建 泉州362000）
刘德桓教授系福建中医药大学附属泉州市中医院主任医师、教授、硕士生导师、全国第五批老中医药专家学术经验指导老师，从事中医内科临床工作35 a，擅长于运用温病理论和方药治疗心脑血管疾病及疑难重症，临床疗效显着。笔者在跟师学习期间受益良多，现将刘老师运用温病理论辨治脑病的经验介绍如下。
1 清热解毒 醒脑开窍法
1.1 刘老师认为急性中风发病后，常伴有发热，其中出血性中风约80%～90%的患者伴有发热，缺血性中风约40%左右患者有发热。中风（中脏腑）患者有高热、神昏、抽搐等症状，辨证多属气营同病或气血两燔。部分急性中风患者甚至可伴有应激性消化道出血，此与温病血分证“热盛动血”的病理变化相符合。吴鞠通在《温病条辨》中云：“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”，“神昏、谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。”［1］可见热陷心包常见症状有神昏、言蹇、谵语、肢厥等。中风重症患者，在肝阳上亢，化风生热，痰热内陷心包这一病机作用下，出现身热、烦躁、神昏、言语艰涩或失语等症状，与温病邪热内陷心包病机和临床表现相似，故治疗时可以互参，常选用中药安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹口服或鼻饲；或以其静脉剂型如醒脑静注射液、清开灵注射液等静滴。中药汤剂中酌加黄连、生地黄、牡丹皮、石菖蒲、远志、郁金、冰片、水牛角粉等清热化痰，开窍醒神之品。
病例介绍
庄某，女，59岁，家庭妇女，2010年10月9日入院。因突发昏仆、右侧肢体瘫痪1 h送我院。急查颅脑CT显示左侧内囊大面积出血，量约30 mL。因家属拒绝行颅脑外科手术治疗，故采用脱水降颅压等对症治疗。次日患者身发高热，体温39.9℃，采用药物退热、冰帽、酒精擦浴等方法，仍高热。症见：身热，神志不清，喉中痰鸣，时躁动，大便未解，口唇干裂，舌质红，苔黄浊，脉弦滑数。辨证为热盛神昏，痰火上扰证。刘老师治以清热祛痰，熄风化火，醒脑开窍。给予醒脑静注射液40 mL静脉滴注，药用：水牛角粉（冲服）6 g，栀子 15 g，黄连、生地黄 15 g，玄参10 g，麦冬 10 g，牡丹皮 20 g，赤芍、石菖蒲 15 g，郁金10 g，黄芩10 g。水煎鼻饲。次日体温渐降至39℃以下。服药3剂后体温38.5℃。因病人3 d未大便，口气臭秽，舌苔转黄燥，改用白虎承气汤。用生石膏（先煎）30 g，知母、粳米各 15 g，生大黄（后入）20 g，枳实15 g，甘草6 g。水煎灌肠1次，排出大便，2 d后体温降至36.8℃。
1.2 刘老师认为大多病毒性脑炎病人就诊时多处于高热昏迷状态，此时应用醒脑开窍、清热解毒之法促使病人清醒尤为重要。此高热昏迷属于温病学中热入心包范畴。《温热论》中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”［2］。临床观察病毒性脑炎急性期大多都具有神志昏迷、喉中痰声漉漉等症，此时刘老师常在白虎汤加减治疗基础上配合安宫牛黄丸鼻饲，以利于病人热退神清。
病例介绍
王某，男，48岁，工人，2011年7月20日初诊。因频繁抽搐半个月就诊。于某院诊断为病毒性脑炎，经多家医院治疗无效。体检：体温 37～38℃，神志清楚，喉中痰鸣，呼吸急促，咳嗽，痰粘，痉挛性抽搐，发作时躯体后仰，角弓反张，转瞬间抽搐消失，每日频繁发作，夜间尤甚，常需 3～4人照顾，小便短赤，大便时干，舌短，难伸出口外，牙关紧，舌质黯红而乏津，脉象弦数而大有力。辨证为热毒炽盛，肝风内动。治宜清热解毒，熄风开窍。方投白虎汤加减，与安宫牛黄丸同用。药物组成：生石膏 60 g，知母15 g，僵蚕10 g，龙骨 30 g，石决明 15 g，丹参 15 g，射干 10 g，地龙 15 g，山药 15 g，天花粉 15 g，郁金 12 g，珍珠母 30 g，水蛭5 g，粳米20 g。日 1剂，水煎 2次取汁300 mL，分3～5次频频喂下，服 3剂。患者抽搐减轻，但仍喉中有痰，稍喘促，石膏加量至 90 g，服 15剂。患者抽搐减半，痰量明显减少，体温恢复正常。后配合西洋参益气养阴，恢复正气。经过近5个月治疗，最后基本康复。
2 化痰降浊 解郁开窍法
刘老师认为温病学在治疗温病窍闭神昏症常用化痰降浊、解郁开窍法，此法用芳香辟秽、化痰开窍之品，宣通窍闭，适用于湿热郁蒸，酿生痰热，蒙蔽清窍的证候，症见神识昏蒙，时清时昧，时有谵语等。刘老师善用菖蒲郁金汤治疗老年性痴呆。此病多为痰浊内郁清窍，元神受蒙而神志混淆。治宜化痰降浊，解郁开窍，渐使胃健气通，痰逐郁开，进而窍开神清。若辨证属痰热为主，可静滴醒脑静、清开灵注射液等；若属痰湿为患，则以黄连温胆汤或以涤痰汤加减，或在辨证的基础上酌加远志、麝香（目前常用白芷代替）、苏合香等开窍之品。
病例介绍
李某，男，72岁，退休教师，2012年6月12日初诊。代诉：智力逐渐减退3 a，加重1月。患者患高血压病10 a，近3 a来智力逐渐减退，反应迟钝，行走不稳，蹒跚如醉。尤其是近月来神志痴呆，表情淡漠，外出迷路，无故吵闹，已丧失正常思维能力，小便常失禁。家属带其前来诊治。入院症见：神情呆滞，面色晦滞微肿，痰涎较盛，言语赛涩，困倦嗜卧，呵欠时作，舌淡微紫，苔腻脉滑。诊断：老年性痴呆。病由痰湿郁蔽清窍，元神无主，神志混淆所致。治疗：化痰降浊，解郁开窍。方用菖蒲郁金汤合半夏白术天麻汤加味，处方：石菖蒲 12 g，远志 6 g，半夏 12 g，僵蚕 10 g，丹参 15 g，茯苓 12 g，天麻 12 g，浙贝母 12 g，郁金12 g，陈皮10 g，苍白术各10 g。上方服7剂后，诸症减轻，加入杏仁、杜仲各20 g，以杜绝痰源，增强药力。续进30余剂，痴呆面容明显改善，记忆增强，步履较稳，说话较前流利，血压稳定，生活基本能自理，舌淡红苔薄白，脉来和缓。痰湿已化，郁解窍开，元神主位，症状缓解。
3 滋补肝肾 化痰逐瘀法
刘老师认为温病后期，温邪深入，耗伤肝肾之阴；另外病久不解，余热挟痰，痰留络脉，日久成瘀，痰瘀互结，闭阻清窍。薛生白《湿热病篇》34条曰：“湿热证，七八日……与饮食亦不却，默默不语……此邪入厥阴，主客浑受。主客浑受概指久病体虚，脉络凝瘀，清窍失聪”［3］。此与中风后遗症之髓海不足，脑失所养，痰瘀阻窍，脉络瘀阻之病机有相似之处。故刘老师遇此证常以治疗温病热邪深入，耗伤真阴的滋补肝肾法以及余邪未清，痰瘀滞络的化痰祛瘀法相合。故拟滋补肝肾、化痰逐瘀法治疗中风后遗症，方用薛生白仿吴又可的三甲散加用菟丝子、山茱萸、枸杞子、熟地黄、丹参、当归、川芎、郁金、僵蚕、石菖蒲、天麻等药物。在补肾虚时还细辨其真阴、真阳：真阴虚者，药用熟地黄、何首乌、玄参之类；对真阳虚者，常用肉苁蓉、枸杞子、巴戟之类。常用“介以潜之”，潜阳介类药常用龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、生石决明等。“介类”与“有情”合用，不仅能使肝肾得以补益，又使既补之精因介类固摄而不致重泄，起到填精补髓、潜阳固摄的作用。对于中医辨证属肝肾虚损，痰瘀阻窍的头晕、头痛、神经衰弱的病人，临床加减化裁使用亦具有较好的临床疗效。
病例介绍
江某，男，72岁，退休职工，2011年10月 18日因左肢乏力6月余入院。诊见面色黧黑，表情淡漠，少气懒言，言语蹇涩，健忘，易怒，多疑，腰酸，膝软，纳差，夜尿多，大便正常，舌黯淡有瘀斑苔白，脉弦细。查体：记忆力、定向力、判断力、计算力下降，舌体偏向左，左侧肢体肌力3级，肌张力明显升高。左巴氏征阳性，既往有原发性高血压病。颅脑CT提示：右侧基底节区脑梗塞。中医诊断为中风后遗症，辨证为肝肾亏虚、痰淤阻络，治以滋补肝肾，化痰逐瘀。方用薛氏加减三甲散合补阳还五汤化裁：醉 虫10 g，醋炒鳖甲 10 g，僵蚕 10 g，柴胡 10 g，桃仁 10 g，黄芪60 g，当归 6 g，远志 6 g，川芎 15 g，红花 10 g，赤芍15 g，地龙10 g，胆南星10 g，益智仁15 g。服7剂，精神好转，夜尿减少为1次，但述胸闷痰多，言语不清，舌质黯淡苔腻，脉较前有力。辨证为气虚痰阻，上方加黄芪至100 g增强补气力度，加用石菖蒲、远志各10 g化痰开窍。服15剂，精神明显好转，患者反应力加强，情绪明显好转，言语变清晰，舌质淡红，苔薄白，脉弦有力。上方加龟版至20 g补肾填精，水蛭5 g走窜活络。守方持续使用2个月，患者言语较前清晰，情绪能自控，认知功能改善，纳寐可，二便正常，可由家属扶行。
4 升清降浊 清热通腑法
刘老师认为温病中杂气侵袭人体导致表里三焦大热，人体气机升降不和，正邪气血清浊不分，与脑病常见火热内郁、气机失调、清阳不升、浊阴不降的病机相似。《伤寒温疫条辨》：“升降散主治温病中杂气所致，表里三焦大热，其证不可名状者，如头痛眩晕，胸隔胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者；如内烧作渴，上吐下泄身不发热者；如憎寒壮热，如身热如火，一身关节酸痛，烦渴引饮，饮水无度者；如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者；头面猝肿，其大如斗者；如咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如遍身红肿，发块如瘤者；如斑疹难出，有似丹毒风疮者；如胸高胁起胀痛，……”［4］。刘老师常用温病的升降散及加味升降散治疗头晕、头痛等症，认为其清浊不分。唯有升其清，降其浊，而可以治之。杂气在上可升而吐之，杂气在下可降而泻之，杂气在中可分而化之。升清降浊，寒温并用，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁，使人体气机升降如常，阴阳气血调和。
病例介绍
唐某，男，55岁，公司主管。主诉：头晕、头痛2年，复发3周。现病史：患者长期嗜烟，平素应酬多，常饮酒。2 a前因精神紧张，工作压力较大引起头晕、头痛，常常在加班或出差时发作。入院3周前患者因与人争吵后症状复发且加重，情绪急躁易怒，口干苦，饮食减少，大便干，溲短黄，舌暗红边有齿痕，苔黄浊，脉弦滑。西医诊断：偏头痛。中医诊断：头痛。辨证分型：肝阳化火，痰热上扰。治则治法：疏肝泻火，升清降浊，清热化痰。方药组成为升降散合龙胆泻肝汤化裁：蝉蜕 5 g，白僵蚕 8 g，姜黄 8 g，生大黄（后入）15 g，栀子 12 g，柴胡 10 g，龙胆草 10 g，川芎 12 g，胆星 12 g，半夏 10 g，白术 10 g，天麻 15 g 等。7剂，水煎服。1周后复诊头痛明显减轻，仍时感头晕口苦。后继服 7剂以期巩固。嘱适劳逸，调畅情志，戒烟酒。
［1］清·吴塘.温病条辨［M］／／孙志波点校.北京：中医古籍出版社，2010.
［2］清·叶桂.温热论［M］／／张志斌整理.北京：人民卫生出版社，2007.
［3］盛国荣.薛生白湿热病篇类释［M］.厦门：厦门市医药研究所编印，1983.
［4］清·杨栗山.伤寒瘟疫条辨［M］／／宋乃光，张晓梅校注.北京：中国中医药出版社，2002.
