赵文光，赵 凯
重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病，临床特征为上眼睑下垂、眼球转动不灵活、复视、咀嚼无力、吞咽困难、甚至呼吸困难等。本病属中医“痿证”范畴，目前各医家对本病的认识与理解还不完善及统一，对本病的中医病机及证型等还存在一定的分歧：邓铁涛教授认为此病病机为脾胃虚损，五脏相关［1］；尚尔寿教授认为肝不主筋，罢极无本是主要病机［2］；蒋方建［3］总结李庚和教授的思想，认为脾肾虚损为主因；吴相春等［4］介绍吴以岭教授的学术思想及经验，认为奇经亏虚、真元颓废是重症肌无力发病之本。蒋方建［5］介绍李庚和教授的思想，认为证型可归纳为脾虚气弱、气阴两虚、脾肾阳虚、血虚络阻及元气虚脱型；孟如认为有五类：中气不足型、脾肾气阴两虚型、脾肾阳虚型、气血亏虚型、气虚血瘀阻络型［6］。为深入探讨重症肌无力的临床证候分布规律及四诊信息，笔者采用聚类分析及因子分析的数据挖掘方法，对100例重症肌无力病例的中医临床证候及四诊信息进行研究。
1 资料与方法
1.1 对象与范围 国内正式发表的期刊文献，从《中国生物医学文献数据库》（简称CBM）、《中国期刊网》（简称CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）进行检索。
1.2 检索策略 检索范围：全部期刊。检索时间：1980年－2013年。选择检索关键词：重症肌无力，中医，证候；检索表达式：重症肌无力 AND中医，或重症肌无力AND证候。
选中与中医治疗重症肌无力经验及验案相关文献90篇并获取全文，所有入选医案均是诊断明确、治疗结果达到《中医病证诊断疗效标准》中有效或痊愈的病例。共选入重症肌无力患者100例，其中男41例，女59例。
1.3 研究方法 由于缺乏统一的重症肌无力国家或行业中医辨证分型标准，本研究中医辨证分型标准参考《中医证候诊断治疗学》、《实用中医诊断学》、《中医症状鉴别诊断学》、《实用中西医结合诊断治疗学》及相关文献确定本病的规范症状描述以及制订肾虚、肝虚、阴虚、阳虚、气虚等证型的症候作为中医四诊的观察指标。从医案中提取四诊信息并将数据录入Excel建立数据库，数据分析在SPSS 19.0统计软件上进行。
2 结 果
2.1 临床症状频数及频率统计 由于四诊症状中出现频率小于5%以下的症状频数过小，不具有一般代表性，故将其舍去，最后得到57个症状作为中医四诊的观察指标，见表1。
从表1可以看出重症肌无力病患者以虚症指标居多，按出现频率依次为眼睑下垂、舌淡、肢体乏力、苔薄、纳呆、复视、脉沉、神倦等。
2.2 聚类分析结果 采用系统聚类分析中的组间平均联接方法，距离测量指标为平方欧氏距离，对100例患者个案进行聚类分析。有效聚类100例，聚六类：第一类别14例，第二类别21例，第三类别17例，第四类别9例，第五类别14例，第六类别25例；聚五类：第一类别14例，第二类别21例，第三类别26例，第四类别14例，第五类别25例；聚四类：第一类别14例，第二类别35例，第三类别26例，第四类别25例；聚三类：第一类别39例，第二类别35例，第三类别26例；聚二类：第一类别39例，第二类别61例。根据聚类结果病例分布及中医相关理论分析，认为聚四类较为合适。
2.3 因子分析结果 通过对聚类分析结果的原始资料进行因子分析，进一步挖掘出对证候贡献率较高的四诊信息层次。在选取公因子个数时，以累计贡献率大于85%和特征根大于1来确定。将公因子按照每个症状载荷值大于0.5进行提取，采用方差最大化正交旋转，旋转后各因子得到了更为直观和合理的解释。各类别公因子提取结果如下：
表1 主要症状频数表
第一类别选取的公因子共10个：① 复视、眼球活动受限、舌淡红嫩、有裂纹、苔黄、脉弱（15.709%）；② 有裂纹、脉弱（15.476%）；③ 眼睑疲劳、肢体乏力、消瘦、面色萎黄、苔黄、少苔、脉滑（11.448%）；④失眠、头晕、心烦、五心烦热、口干（11.214%）；⑤ 视物模糊、构音不清、口干、脉沉（10.958%）；⑥ 眼睑疲劳、腰膝酸软、舌黯、苔薄、脉弦（9.171%）；⑦ 咀嚼无力、发热、苔厚（8.505%）；⑧ 吞咽困难、构音不清、纳呆、腰膝酸软（5.984%）；⑨ 纳呆、舌胖（5.476%）；⑩头晕、脉弦（4.110%）。累计贡献率98.050%。
第二类别选取的公因子共18个：① 心烦、胸闷、吞咽困难、呼吸困难、脉数（6.817%）；② 五心烦热、尿黄、少苔、脉数（6.538%）；③ 汗出、苔黄白、脉滑（6.261%）；④ 颈软无力、言语低嘶、尿频、舌有裂纹（5.705%）；⑤ 视物模糊、舌淡暗（5.282%）；⑥ 头晕、面色苍白、脉弦（5.272%）；⑦ 畏寒肢冷、水肿、舌胖（5.021%）；⑧ 肢体乏力、舌嫩（4.840%）；⑨ 上睑下垂、脉弱（4.670%）；⑩ 咀嚼无力、脉无力（4.539%）；⑪ 眼球活动受限、舌有齿印（4.476%）；⑫五心烦热、发热、苔厚（4.238%）；⑬ 饮水反呛、气短、尿频（4.166%）；⑭ 少气懒言（4.105%）；⑮ 纳呆、腰膝酸软、恶寒怕风（4.060%）；⑯ 面色萎黄、口干（3.870%）；⑰ 苔薄腻（3.777%）；⑱ 复视、斜视（3.430%）。 累计贡献率87.065%。
第三类别选取的公因子共16个：①上睑下垂、肢体乏力、眼睑疲劳、消瘦、苔厚腻（10.583%）；② 神倦、气短、汗出、脉无力（7.082%）；③ 神倦、发热、口干、舌胖（6.756%）；④ 眼球活动受限、呼吸困难、口干、脉滑（6.749%）；⑤ 斜视、咀嚼无力、构音不清、便溏、脉弱（6.374%）；⑥ 畏寒肢冷、恶寒怕风、心烦、脉沉（6.321%）；⑦ 饮水反呛、吞咽困难、构音不清、腰膝酸软（6.023%）；⑧ 复视、舌黯、舌有齿印（5.607%）；⑨ 舌淡、苔白（4.988%）；⑩ 尿频（4.903%）；⑪ 苔黄、脉滑（4.621%）；⑫ 纳呆、胸闷（4.375%）；⑬ 少气懒言、面色萎黄（4.315%）；⑭ 颈软无力、苔薄（4.240%）；⑮ 失眠（4.233%）；⑯ 脉缓（4.192%）。 累计贡献率91.362%。
第四类别共提取15个因子：①视物模糊、腰膝酸软、舌有齿印、脉沉弱（10.261%）；② 神倦、苔黄腻、脉缓（9.392%）；③ 构音不清、吞咽困难、面色苍白、畏寒肢冷（8.121%）；④ 视物模糊、头晕、胸闷、气短（7.527%）；⑤ 视物模糊、斜视、苔薄厚、脉数（6.653%）；⑥ 恶寒怕风、气短、汗出、舌淡（6.398%）；⑦ 咀嚼无力、失眠（5.775%）；⑧ 眼睑疲劳、纳呆、便溏（5.159%）；⑨ 脉滑（4.982%）；⑩ 复视、斜视、水肿（4.699%）；⑪ 言 语 低 嘶 、脉 数 （4.540%）；⑫ 苔 白（4.346%）；⑬ 颈软无力、便溏（4.080%）；⑭ 眼球活动受限（4.073%）；⑮ 尿黄、舌淡（4.069%）。 累计贡献率90.074%。
3 结 论
第一类别中，公因子 2、3、6、7、8、9 主要显示脾、肾系主症，累计贡献率56.06%。咀嚼、吞咽为口唇、牙齿、舌本、咽喉、颜面诸肌协同所司；肾主骨，齿为骨之余，“口唇者脾之官”“咽喉者水谷之道”“脾胃为仓廪之官，谷气通于脾”；颜面齿龈上下为阳明经所络；足少阴脉贯舌系舌本，足太阴脾连舌本，散舌下。这都表明咀嚼、吞咽与脾肾有密切关系。又肾为胃之关，胃主受纳，胃降才能纳食通顺；脾肾亏虚而致咀嚼无力、吞咽困难；发音之生理来源于气，脾为气血生化之源；“会厌为音声之户”，足少阴肾经上系于舌，络于横骨，终于会厌。说明发音与肾的关系，脾肾二脏虚损，导致讲话困难。肾主闭藏而司二便，肾气虚则下元不固，气化不利，开合失司；脾为中土，主运化而制水，脾气虚则中气下陷，运化失健，水失制约。故无论肾虚、脾虚，均可使膀胱失约，排尿功能失去控制，而导致尿频。脾主运化，脾气虚弱，健运失职，输精散精无力，见纳食减少，食欲减退；脾为气血生化之源，脾虚化源不足，不能充达肢体、肌肉。故眼睑疲劳、精神疲乏、肢体乏力、消瘦、面色萎黄。脾虚，食入不消，清浊不分，注入肠道，则见大便溏薄；脾胃气虚，中气不足，阴火内生，导致发热。肾为腰之府，乃肾之精气所溉之域，腰府失于滋养而腰膝酸软；肺主气，司呼吸，乃人体气体交换的场所；肾藏精，主纳气，肾的封藏作用能助肺呼吸，使呼吸之气下纳于肾，维持呼吸的深度与节律。二者相合，吸纳相因，协同作用，共同维持人的呼吸运动。肺肾气虚，肾不纳气，则出现呼吸困难。
公因子1、4、5、10主要显示肝肾阴虚的特点，累计贡献率41.991%。肝肾阴虚，虚火上扰，心神不安而见失眠、心烦、五心烦热；阴虚津少导致口干；水不涵木，肝阳上扰，则见头晕；瞳神为水轮，属肾所主，肝开窍于目，肝受血而能视；肝肾精血之亏损，不能上滋头目，可见视物模糊、复视；肝阳化风，夹痰上扰，见眼球活动受限。综合分析可以得出该类的证候是脾肾亏虚，肝肾阴虚，证型拟为脾肾亏虚。
第二类别中，公因子1、2、12主要显示阴虚的特点及脾肾虚损、肺系、心系主症，累计贡献率17.593%。公因子 3、8、9、10、13、14、15、16 主要显示气虚的特点，主要为肺气虚、脾气虚的表现，累计贡献率32.345%。公因子4表现出脾肾气阴两虚的特点，累计贡献率5.705%。公因子5、11、18主要显示肝肾系主症的特点，累计贡献率13.188%。公因子6、7、11主要显示阳虚的特点，累计贡献率14.769%。综合分析证型拟归为气阴两虚。
第三类别中， 公因子 1、2、3、13、14 主要显示脾系主症，累计贡献率 24.421%。 公因子 4、5、7、8、10、12、15主要显示肝系、脾系、肾系、肺系、心系主症。脾为后天之本，脾虚日久，必传及他脏，他病日久必可影响脾脏，从而出现脾、肾、心、肝、肺五脏相关病理表现。综合分析该类证候的病变涉及脾、肾、心、肝、肺五脏，证型拟归为脾胃虚损。
第四类别中，公因子1、5、10、14主要显示肝肾亏虚的特点，累计贡献率为25.686%。2、8、13主要显示脾气虚弱的特点，累计贡献率18.631%。公因子3为脾肾阳虚的表现，累计贡献率8.121%。公因子4、6、7、11为脾系、肾系、肝系、肺系主症不同程度兼夹的表现，累计贡献率24.24%。综合分析可以得出该类的病变涉及肝、肾、脾、肺四脏，四脏相互影响，相互作用，而以肝、肾两脏为主，证型拟归为肝肾亏虚。
4 讨 论
研究中涉及的症状很多，为使研究结果要而不繁，突出重点，笔者对所有记录的症状先进行频数分析，保证了研究中的各个症状都能对聚类分析起重要作用。结合频数分析可知57个症状能代表95%的四诊信息，故分析中筛选了排名靠前的57个征象作为聚类分析的基础。这57个征象包含与重症肌无力密切相关的舌象、脉象、症状、体征多方面内容，突出了中医望、闻、问、切的特点。
聚类分析是研究“物以类聚”问题的分析方法，能够在没有事先指定分组标准的前提下，根据数据的诸多特征，按照样本在变量取值上的总体相似程度或差异程度进行自动分组，在探索数据内在结构方面具有全面性和客观性。因子分析是一种能够降低变量数量，利用为数不多的因子来表示，而又保证信息损失最小的有效方法。而且，得到的因子还能有效地解释原变量，这对于问题的进一步分析和应用有重要的意义。而为了使提取出的公因子更有利于对原始变量的综合评价，使公因子具备更加明确的专业内含，提取时又进行了方差最大化正交旋转。而文中最后所提取的公因子，也能较客观地反映出重症肌无力临床表现的组合特征。总之，本文运用聚类分析及因子分析，得出重症肌无力中医临床分型基本分为四类：脾肾亏虚、气阴两虚、脾胃虚损、肝肾亏虚，这为中医临床辨证施治提供参考。
［1］刘小斌，刘友章.邓铁涛教授五脏相关学说略介［J］.上海中医药杂志，2002，36（7）：36-37.
［2］刘少云.尚尔寿教授诊治重症肌无力经验摭拾［J］.中医药学刊，2001，19（4）：36.
［3］蒋方建.李庚和治疗重症肌无力的经验［J］.浙江中医杂志，1998，33（11）：8-10.
［4］吴相春，来静.吴以岭诊治重症肌无力的学术思想及经验［J］.江苏中医药，2009，41（3）：25-26.
［5］蒋方建.重症肌无力的中医脾肾论治［J］.中医文献杂志，2009，27（3）：24-26.
［6］林丽，曹惠芬，孟如.中医辨证论治重症肌无力临床总结［J］.云南中医中药杂志，2000，21（3）：16.
