杜 丽，王均宁
（山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355）
五运六气又称运气学说，是中医药理论的重要组成部分，体现古代先贤“天人相应”“天人合一”的思想，是我国古代医学家研究和预测自然界气候变化规律及对人体生理、病理影响的一种学说。五运六气渗透于中医学理论的各个方面，长期指导中医防治疾病。五运是指木运、火运、土运、金运、水运，分别配天干以推测每年的岁运和5个季节（春、夏、长夏、秋、冬）的气候变化规律；六气，即风、寒、暑、湿、燥、火，分别配以地支，用来推测每年的司天、在泉之气和6个时段的气候变化规律。其中，岁运主管一年气化特点，而司天与在泉则分别主管上、下半年［1］。因现正值丁酉年五之气，故笔者选五之气为例，以《黄帝内经》中五运六气学说相关的理论为依据，对丁酉年（2017年）气候变化进行推算，探讨五之气临床发病特点，并对四逆散在丁酉年五之气的临床应用进行分析。
1 丁酉年（2017年）运气情况
1.1 从五运推算 《素问·天元纪大论》曰：“丁壬之岁，木运统之。”《素问·五运行大论》亦曰：“木主丁壬。”又《素问·天元纪大论》曰：“有余而往，不足随之；不足而往，有余从之。”2017年为丁酉年，丁为偶数为阴，代表本年的中运不及，因此丁酉年中运为木运不及，则金运太过。《素问·气交变大论》中又有“岁木不及，燥乃大行”之说，由此可见2017年全年气候偏凉干燥。金运太过，则火气来复，夏季较为炎热，南方更甚。五运情况见表1。
表1 五运情况
1.2 根据六气进行推算 《素问·六元政纪大论》曰：“数之始，起于上而终于下，岁半之前，天气主之，岁半之后，地气主之，上下交互，气交主之，岁纪毕矣。”《素问·至真要大论》曰：“初气终三气，天气主之……四气尽终气，地气主之。”又《素问·天元纪大论》曰：“卯酉之岁，上见阳明……阳明之上，燥气主之。”故丁酉年（2017年）为阳明燥金司天、少阴君火在泉。由此可见2017年上半年气候偏凉，下半年气候偏热。丁酉年六气排列情况见表2。
表2 丁酉年六气排列情况
1.3 客主加临情况 《素问·五运行大论》曰：“气相得则和，不相得则病。”“主胜逆，客胜从。”主气和客气的顺逆总是以客气为主，客气胜过主气为顺，如客克主、客生主、君位臣为顺；相反，如果主气胜过客气为逆，如主克客、主生客、臣位君。若主克气相同，则为相得。从六气客主加临的情况进行分析，自丙申年大寒日（2017年1月20日）至丁酉年春分日（3月20日），客气太阴湿土加临主气厥阴风木之上，木克土，主克客，为不相得中之逆，气候寒凉潮湿。自春分日（3月20日）至小满日（5月21日）为二之气，客气少阳相火加临主气少阴君火之上，客主同为火，但有君臣之异，臣位君，《素问·六微旨大论》曰：“君位臣则顺，臣位君则逆。”为相得中之逆，两火叠加，此时气候炎热反常，故曰“逆则其病近，其害速”。自小满日（5月21日）至大暑日（7月22日）为三之气，客气阳明燥金加临主气少阳相火之上，火克金，主克客，为不相得中之逆，气候偏凉。自大暑日（7月22日）至秋分日（9月23日）为四之气，客气太阳寒水加临主气太阴湿土之上，土克水，主克客，为不相得中之逆，气候偏凉。自秋分日（9月23日）至小雪日（11月22日）为五之气，客气厥阴风木加临主气阳明燥金之上，金克木，主克客，为不相得中之逆，气候反常变化较大不凉反温。自小雪日（2017年11月 22日）至大寒日（2018年 1月20日）为终之气，客气少阴君火加临主气太阳寒水之上，水克火，主克客，为不相得中之逆，气候反常变化较大不冷反温。丁酉年（2017年）全年客主加临情况均为逆，故分析全年气候异常且变化较大。丁酉年客主加临情况，见表3。
表3 丁酉年客主加临情况
2 丁酉年（2017年）临床发病情况
2.1 从五运分析临床发病 《素问·气交变大论》中曰：“民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄，凉雨时至，上应太白星，其谷苍。上临阳明，生气失政，草木再荣，化气乃急，上应太白、镇星，其主苍早。复则炎暑流火，湿性燥，柔脆草木焦槁，下体再生，华实齐化，病寒热疮疡疿（痱）胗痈痤，上应荧惑、太白，其谷白坚。白露早降，收杀气行，寒雨害物，虫食甘黄，脾土受邪，赤气后化，心气晚治，上胜肺金，白气乃屈，其谷不成，咳而鼽，上应荧惑、太白星。”丁酉年（2017年）天干为丁，“丁壬合化木”且丁为阴干，则木运不及，木虚则病“胠胁痛”“少腹痛”，在临床上可出现胁肋疼痛、少腹疼痛等肝阴亏虚、肝木不升的情况。木虚则土湿不得运化，则病“肠鸣溏泄”“中清”，在临床上可见大便溏稀、腹泻、肠鸣，妇女可见带下多的情况。木运不及则金运太过，火气来复，金火相争于上，则病“寒热疮疡疿（痱）胗痈痤”“咳而鼽”，在临床上可见疮疡疖肿、痤疮、紫癜、皮肤过敏以及咳嗽、鼻塞、流涕等情况。
2.2 从六气分析丁酉年五之气临床发病及防治现正值丁酉年（2017年）五之气从秋分（9月23）至小雪（11月22），故以此为例，具体分析临床发病及用药防治。丁酉年地支为酉，全年阳明燥金司天，太阴湿土在泉。《三因极一病证方论》中言：“卯酉之岁……初之气……民病中热胀，面目浮肿，善眠，鼽衄嚏欠，呕吐，小便黄赤，甚则淋。二之气……民病疠大至，善暴死。三之气……民病寒热。四之气……民病暴仆，振栗谵妄，少气，咽干引饮，心痛，痈肿疮疡，寒疟骨痿，便血。五之气……民气和。终之气……民病温。”由此可见五之气主要表现是为“民气和”。此阶段主气为阳明燥金，客气为厥阴风木，主克客即金克木，为不相得中之逆，风木胜行，秋行春令，在气候方面异常不凉反温故机体感觉较舒适，但并不代表本步临床无病。张轩等［2］紧跟体质的现代化进展，认为五运六气对体质先天和疾病罹患倾向影响潜移默化却有决定性。在临床中应当注意肝胆疾病的发生，部分人可能会出现易患倾向或既往患有肝胆疾病者病情会出现反复、加重的情况。肝木旺则乘脾土，脾胃疾患也会出现发病率较高的情况，临床可能出现如便秘、消化不良、口苦、咽干、反酸、胁肋疼痛等表现。治疗中应当注意疏肝理气的同时，加以固护脾胃之品。此阶段宜选用四逆散透邪解郁、疏肝理脾。
四逆散中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，以增强舒畅气机之功效，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以炙甘草，调和诸药，益脾和中。四药合用，使气机得以通畅，阴阳得以平衡，脏腑功能得到改善。但具体需根据临床辨证分析，五之气对不同体质的影响亦有不同，根据“同气相求”之理推断此阶段肝胆火较旺之人受木气引动更加明显，木盛化火，火热炎上，临床上可能出现失眠、多梦、头痛、烦躁、口腔溃疡等表现，可选莲子、丹参、夏枯草等品清泻心火；火旺乘肺金，在临床上可能出现久咳不愈、痰质稠、胸闷、气短等表现，可选沙参、厚朴、瓜蒌等品清肺降气祛痰；肺金不降，则水不足，临床上可见腰膝酸软、足跟痛等表现，可选五味子、杜仲、枸杞子等品益肺补肾。临床当随证加减用药，以护患者周全。
3 四逆散的现代研究及临床应用举隅
3.1 四逆散的现代研究 四逆散属于调和肝脾之剂，最早记载于张仲景的《伤寒论》中，由柴胡、枳实、白芍和炙甘草 4 味药按 1∶1∶1∶1 组成，适用于肝脾不和证，具有透邪解郁、疏肝理脾的功效。随着现代科学技术的不断发展，实验技术水平不断提高，有关四逆散的研究也逐步深入。研究证明四逆散疏肝理气、调理脾胃的功效，以四逆散为基础配合针灸或加味治疗妊娠恶阻肝胃不和证能明显改善患者症状［3］，并能有效改善胃食管反流性咳嗽患者症状［4］，疗效确切。
3.2 四逆散在五之气中应用举隅 在丁酉年（2017年）五之气阶段，笔者临床脉诊时发现来诊患者脉象弦脉居多，以运气理论为依据，临床应用四逆散加减治疗相关疾患取得一定效果，现举例如下。
病例1 便秘 于某某，女，40岁，2017年10月来诊。主诉：排便困难10天余。既往轻度贫血病史数年，未治疗。平日易胸闷憋气，行心电图检查未见明显异常，行肺部平片示：慢性支气管炎。月经周期规律。现纳一般，偶嗝气，饭后胃脘稍胀，无胃脘痛、反酸等，眠可，排便困难，2～3日1次，质干，小便可。舌淡，苔薄白。脉象：右寸浮弦略大，右关弦虚，右尺沉，左寸弦大，左关弦，左尺沉弱。中医诊断：便秘，治以疏肝理气，益气健脾，润肠通便。处方以四逆散合四君子汤加杏仁、麦冬、厚朴，服方6剂后排便困难缓解，大便1～2日1次，后继服9剂巩固疗效。
病例2 胁痛 李某，男，35岁，2017年11月初来诊。主诉：右胁肋部胀痛3年，加重1个月。3年前无明显诱因出现右胁肋部胀痛，食辛辣油腻之品或情绪变动可诱发，行腹部彩超示：胆囊炎，未规律治疗。1个月前因饮食不节右胁肋部胀痛加重，伴胃脘胀满、嗝气，口干、口苦。纳一般，睡眠质量欠佳。排便稍困难，质干。舌红苔黄腻。脉象：右寸关脉均弦，右尺沉，左寸弦大，左关弦实略涩，左尺沉。中医诊断：胁痛，治以疏肝理气，清胆利湿。处方以四逆散加竹茹、黄芩、茯苓、郁金、泽泻等，服方9剂诸证减轻。
病例3 咳嗽 王某，男，45岁，2017年10月来诊。主诉：反复干咳数年，加重半月。数年前无明显诱因出现咳嗽，无痰，偶伴咽痛。食辛辣、饮酒或天气转凉时可诱发咳嗽。期间未进行治疗，曾行肺部相关检查未见明显异常。半月前因吃羊肉火锅咳嗽加重，下午及夜间咳甚，现干咳，咳声连续，较前频繁，无痰。无发热、流涕、鼻塞等症状。纳可，入睡困难，多梦，易醒，二便可。舌尖部红，苔薄黄。脉象：右寸浮大，右关弦略涩，右尺沉，左寸洪略数，左关弦略数，左尺沉。中医诊断：咳嗽，治以疏肝理气，清热泻火。处方以四逆散加丹参、夏枯草、麦冬、沙参、黄芩。此患者左寸洪，心火较旺，故在四逆散疏肝理气基础上加丹参入心以凉血，夏枯草归肝胆经以清肝泻火；麦冬、沙参滋阴润肺，黄芩清泻肺火。服方12剂诸证向愈。
4 小 结
根据五运六气理论对丁酉年（2017年）气候特点进行推算，全年气候偏凉较干燥。全年天气变化较为剧烈，且夏季较为炎热。上半年气候偏凉，下半年气候偏温。此时正值丁酉年（2017年）五之气天气异常且变化较大，不凉反温，人体容易发病，在临床防治方面选取四逆散作为基础方，进行辨证加减，取得较好疗效。五运六气学说为中医基础理论之核心，加强对运气学说的研究将为临床预防、辨证治疗等方面工作提供新的思路，从而提高临床辨证及防治能力，充分发挥中医药优势，更好地为临床工作服务。
［1］ 崔翔，沈峰.五运六气在中医治未病中的应用探讨［J］.中华中医药杂志，2016，31（9）：3409-3411.
［2］ 张轩，贺娟.五运六气禀赋影响人体质及疾病罹患倾向的现代研究进展［J］.世界中西医结合杂志，2016，11（2）：285-288，291.
［3］ 商桂华，刘金艳，祁宝银，等.加味四逆散联合针灸治疗妊娠恶阻肝胃不和证的疗效观察［J］.中医药信息，2017，34（4）：113-115.
［4］ 冯超.中药四逆散加味治疗胃食管反流性咳嗽的疗效［J］.临床与病理杂志，2017，37（7）：1423-1428.
