陈 莹，李 红，马 坤，郑姜钦，陈 翔，吕绍光
（福建医科大学省立临床医学院，福建 福州350001）
目前国内对不孕症的研究较多，但有关补肾、益气、滋阴、养血中药促卵泡发育的规律以及对“中医调经种子”“中药人工周期疗法”的论治较少。同时，对于传统鲜药的价值尚未被充分挖掘。本研究通过观察鲜石斛联合国家级名老中医经验方“促卵合剂”对卵泡生长情况的影响，探讨卵泡发育成熟的相关因素，从而补充中医学对于卵泡发育不良的治疗方法，现报告如下。
1 临床资料
1.1 西医诊断标准 不孕症诊断标准参照《妇产科学》［1］：有正常性生活，未经避孕1年未妊娠者，称为不孕症。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续1年不孕者称为继发性不孕。卵泡发育不良诊断标准参照《卵泡发育不良的临床分析》［2］《不孕与不育》［3］：①基础体温（BBT）呈单相或呈不典型双相；②于月经周期第10天开始B超监测，连续监测3次月经周期以上，最大卵泡直径＜14 mm，且卵泡边界模糊不清，透亮度差，无优势卵泡（18～24 mm）形成；或卵泡期长（＞18 d）；或小卵泡排卵（卵泡直径＜17 mm）；③基础血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平基本正常［4-6］。
1.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］中肾阴不足证辨证标准。主症：腰膝酸软，五心烦热；次症：眩晕，耳鸣或耳聋，口燥咽干，潮热盗汗，或骨蒸发热，形体消瘦，健忘失眠，发脱齿松，遗精，早泄，经少、经闭，舌质红、少津，少苔或无苔，脉细数。主症具备2项（腰膝酸软为必备项），次症具备2项以上者即可确诊。
1.3 纳入标准 ①符合诊断和辨证标准者；②年龄22～40岁：③近3个月内未使用激素治疗者；④患者均知情并自愿，且签订知情同意书。
1.4 排除标准 ①免疫因素、遗传因素、输卵管阻塞、先天性生理缺陷或者生殖畸形等引起的不孕症患者；②合并有肝肾、心血管系统、免疫系统以及造血系统严重疾病者；③精神疾病者；④配偶生殖功能异常者。
1.5 剔除标准 ①不能配合临床观察者；②不能按时随访者；③临床观察过程中出现严重并发疾病者；④中途放弃者；⑤不能或不愿意对研究项目进行客观填写者。
1.6 一般资料 选取2018年1月—2020年6月于福建省立医院、福建省立医院南院中医科住院及门诊就诊的肾阴不足型不孕症卵泡发育不良患者60例。采用随机数字表法分为对照组和观察组各30例。2组年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 2组一般资料比较（±s）
表1 2组一般资料比较（±s）
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2 方 法
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 予枸橼酸氯米芬片（克罗米芬，高特制药有限公司）口服治疗，于月经周期第5天服用，每日50 mg，连服5 d，连续治疗3个月经周期。
2.1.2 观察组 在对照组治疗基础上，于月经周期第1天开始服用鲜石斛联合促卵合剂，药物组成：鲜石斛30 g，当归15 g，川芎10 g，丹参15 g，醋香附10 g，白芍15 g，熟地黄15 g，女贞子15 g，墨旱莲10 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，山药15 g。每日1剂加清水煎煮2次，取汁400 mL，分早、晚餐后半小时温服。12 d为1个周期，连续治疗3个月经周期。
2.2 观察指标及方法
2.2.1 B超监测每次月经周期第10天，检查B超动态监测患者优势卵泡的数量、大小以及子宫内膜厚度。
2.2.2 排卵征象以优势卵泡体积明显缩小，卵泡边界清晰且B超显示卵泡内无声区域基本消失，盆腔存在少量积液。
排卵率＝有排卵周期数／治疗周期数×100%。
2.2.3 妊娠情况参照《实用妇产科学》［8］中的妊娠诊断标准进行诊断，即停经后查尿或血HCG水平＞15 mmol／L判定为生化妊娠；双相型基础体温维持高温相21 d以上，并且在生化妊娠的基础上经B超检查证实存在原始心管搏动，且存在胚芽以及孕囊，则判定为临床妊娠，如妊娠维持20周以上则为继续妊娠。
2.2.4 疗效判定标准参照文献［9］拟定。①治愈：治疗3个月经周期或停药后3个月内怀孕；②显效：经治疗3个月经周期仍未妊娠，但基础体温监测呈双相，子宫内膜组织学呈分泌期改变，三维超声监测有直径18～22 mm的卵泡发育，并有排卵征象；③无效：经3个月经周期治疗无任何变化。
2.3 统计学方法应用SPSS 13.0软件统计处理数据。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。
3 结 果
3.1 2组疗效比较见表2。
表2 2组疗效比较
3.2 2组治疗前后的最大卵泡直径、子宫内膜厚度
比较见表3。
表3 2组治疗前后的最大卵泡直径、子宫内膜厚度比较（±s）
表3 2组治疗前后的最大卵泡直径、子宫内膜厚度比较（±s）
注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。
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3.3 2组治疗后卵泡期排卵情况比较见表4。
表4 2组治疗后卵泡期排卵情况比较
3.4 2组治疗后妊娠情况比较见表5。
表5 2组治疗后妊娠情况比较
4 讨 论
中医学认为月经产生于“肾-天癸-冲任-胞宫”的作用，《傅青主女科》云：“经本于肾……经水出诸肾”。若肾气充则天癸至，气血通，冲任盛，月经则按时而至。“肾-天癸-冲任-胞宫”与现代医学中“下丘脑-垂体-卵巢轴”在调节女性生殖内分泌方面功能相似，这为中医药人工周期治疗妇科病奠定了科学理论基础。月经来潮时，血海开始空虚，阴血待复，此时卵泡处于早卵泡期，体内激素水平处于基础状态。由于卵泡期是整个月经周期演变的基础阶段，阴血的充盈、卵泡的生长、子宫内膜的增殖、生殖内分泌功能的优劣等均与此期密切相关。此期治宜益精养血、行血活血，方用促卵合剂，可促进卵泡良好发育，有助于优势卵泡的排出［10］。促卵合剂以四物汤为基础进行加减化裁，方中当归、川芎、丹参活血行血，丹参清心除烦，醋香附、白芍疏肝柔肝养血，熟地黄、山茱萸、枸杞补肾益精，女贞子、墨旱莲滋肾养阴，山药健脾益气。
《神农本草经》［11］中有关石斛功效记载：“主伤中、除痹、下气、补五藏虚劳羸瘦、强阴，久服厚肠胃”，古籍记载石斛多具有滋阴功效。有学者研究表明石斛汤联合促排卵药治疗多囊卵巢综合征不孕症可减少促排卵药物的应用，促进卵泡发育、长大长圆，促使子宫内膜增殖，提高患者妊娠率，对于多囊卵巢综合征所致的不孕症具有较好的临床疗效，重用石斛，正取其滋阴补肾之功效，滋养阴液，使卵子生长有源［12-13］。本研究结果显示，对于肾阴不足型卵泡发育不良不孕症，鲜石斛联合促卵合剂治疗与单纯予克罗米芬治疗的临床总疗效相当，提示在中医辨证施治的基础上结合西药治疗，不但能保持疗效，而且能对患者起到整体调节的作用，鲜石斛的养阴之功可能具有增加优势卵泡的卵泡液作用，鲜石斛联合促卵合剂可益精养血、行血活血，补而不滞，滋而不腻，改善卵巢的微循环，促进卵泡良好发育，有助于优势卵泡的排出。鲜石斛联合促卵合剂治疗与克罗米芬治疗可增加患者子宫内膜厚度，提高其妊娠率，疗效优于克罗米芬，提示鲜石斛入胃、肾二经，运化精微，散精于肾，能益脾肾，次第满溢于形藏，其从脾淫养肌肉的功效可能起到了增加子宫内膜厚度的作用，鲜石斛“厚肠胃”功能可使脾胃健运以“摄胎”，从而提高妊娠率。
本研究通过鲜石斛联合促卵合剂治疗肾阴不足型卵泡发育不良不孕症，发现其在优势卵泡的直径、排卵率、子宫内膜厚度及妊娠率上具有改善效果，体现中药鲜药联合专方治疗不孕症的特色，发挥传统医学在妇科内分泌的治疗优势，为临床治疗提供理论指导，但其具体机制有待进一步研究，尤其近年来有学者提出中医阴阳失衡与热量、液体消长及分布不平衡之间的关系，以期今后从蛋白组学角度来探索石斛的作用机理［14-15］。
