吴 祺 指导：张喜奎

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

据调查，我国约有20%～40%的糖尿病患者并发糖尿病肾病，目前已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因［1］，一旦进入尿毒症阶段，将造成巨大的家庭和社会负担，严重降低患者生活质量，预后较差。目前，糖尿病肾病的治疗主要包括改善生活方式（控制饮食、运动等）、控制血糖和血压、肾脏替代疗法等。中医药治疗本病源远流长，具有独特优势，对延缓糖尿病肾病进展为尿毒症有着不可替代的作用。张喜奎教授是全国首届中医药高等学校教学名师，从事中医临床、教学、科研30余载，临床治疗糖尿病肾病经验丰富，形成独特的六经辨治思想，笔者有幸侍其左右，颇有所得，现将张师治疗该病的经验归纳分析，以飨同道。

1 病因病机

糖尿病肾病属中医“消渴”“肾消”“水肿”“尿浊”等范畴。病因方面，主要有禀赋不足，脏腑亏虚，机能羸弱；或饮食不节，嗜食肥甘，脾失健运，积热内生，化燥伤津；或情志不遂，肝气郁结，气郁化火，或劳虑过度，损伤心营，火燔灼津，如叶天士《临证指南医案·三消》指出：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”；亦有纵欲过度，房事不节，肾元耗竭，水亏火旺者，如王焘《外台秘要·消渴消中》载有：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。

张师认为，消渴病机总属阴虚为本，燥热为标，初以标实为主，病至糖尿病肾病，必致肾虚，燥热日久，壮火食气，阴亏尤着，正虚日显，故而本虚为重。就六经而言，糖尿病肾病以少阴为主，太阴兼病，终至厥阴。肾藏元阴元阳，肾主水，肾水为一身阴之本，或素体肾阴不足，燥热伤津，日久必累及肾，肾水亏耗，形成初期少阴阴虚证；燥热久蕴，壮火食气，首及太阴，而脾为气之源，其气易虚，则致中期少阴阴虚与太阴气虚并病证；糖尿病肾病中后期，气损及阳，或素体肾阳不足，逐渐转化为少阴阴阳两虚证；肾虚气化无权，水液失制，又常致少阴阳虚水泛证；病入后期，水蕴成浊，瘀毒内生，最终表现为厥阴阳衰，浊瘀互结证［2］。

2 六经辨证论治

2.1 少阴阴虚证 该型主症可见面肢浮肿，腰膝酸软，心烦而热，遗精多梦，头晕耳鸣，双目涩痛，皮肤干燥，大便秘结，舌质红，苔薄或少苔，脉细数。张师认为糖尿病肾病初以少阴病变为主，表现为肾阴不足、虚火内生之象，治以滋养肾阴、涩关敛精，予六味地黄汤合二至丸加减，常用处方：生地黄12 g，山茱萸9 g，山药9 g，茯苓12 g，泽泻12 g，牡丹皮9 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，益母草20 g，怀牛膝12 g。方中生地黄、女贞子、旱莲草、怀牛膝滋阴益肾，且后三者亦有利水之功；山茱萸滋养肝肾，山药培补脾阴，且有涩土封关之效，抑精外泄；茯苓健脾利湿，泽泻清肾利水，牡丹皮清泻相火，配此三泻，补而不滞，以防滋阴过甚反生湿邪；益母草清热活血，利水消肿，恰治此阴虚火旺，湿郁日久所生之瘀。诸药合用，滋补而不留邪，利湿而不伤阴，凉血而不留瘀。若阴虚火旺者，加黄柏9 g，知母9 g；若阴虚阳亢、心烦多梦者，加牡蛎30 g，鳖甲20 g；若双目涩痛者，加枸杞子12 g，菊花12 g；若头晕耳鸣者，加天麻12 g，磁石20 g，牡蛎30 g；若口渴不解者，加鲜石斛9 g，玄参20 g；若夜尿或尿蛋白多者，加金樱子12 g，芡实12 g；若血糖高者，加苍术12 g，葛根20 g。

2.2 少阴阴虚，太阴气虚证 该型主症可见小便浑浊、泡沫较多，或有浮肿，手足心热，口渴引饮，舌质红苔薄，脉细数或沉。张师认为糖尿病肾病至中期，肾阴伤而脾气耗，形成少阴阴虚、太阴气虚之证，治当滋阴补肾、健脾益气，予黄芪二至丸加减，常用处方：黄芪30 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，生地黄12 g，怀牛膝12 g，芡实12 g，金樱子12 g，白鲜皮20 g，地肤子（包煎）15 g，谷麦芽各12 g。黄芪、女贞子、旱莲草三药是张师治疗气阴两虚型慢性肾脏病的

基本方［3］，方中黄芪健脾益气，固摄精微，现代研究表明黄芪能够保护肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障，降低白蛋白的排泄率［4］，保护肾功能。女贞子、旱莲草、生地黄、怀牛膝滋阴补肾，尹江宁等［5］研究发现二至丸提取物具有修复肾功能和治疗糖尿病肾病的作用，可调节足细胞裂孔膜蛋白CD2AP和podocin表达而保护足细胞。张师认为，慢性肾脏病常有风邪入肾之因，蛋白尿为浊毒内蕴所致，喜加白鲜皮、地肤子祛风解毒；芡实、金樱子补肾涩关，收敛精微，谷麦芽助黄芪健脾益气。全方滋肾阴、补脾气、敛精微、祛肾风、解浊毒，颇合是证之机。若气虚甚者，加党参12 g，陈皮12 g；若腰膝酸软者，加杜仲12 g，桑寄生12 g，续断12 g；若水肿者，加茯苓20 g，泽泻12 g；兼瘀血者，加益母草20 g，泽兰12 g。

2.3 少阴阴阳两虚证 该型主症可见小便频数，浑浊如膏，饮一溲一，甚者遗溺，面肢浮肿，面色黧黑，腰膝酸软，四肢不温，畏寒怕冷，舌质淡，脉沉弱。张师认为，少阴阴虚、太阴气虚证经久不愈者，气损及阳，可转为本证，治当温阳滋肾、固精缩尿，予金匮肾气丸化裁，常用处方：熟地黄9 g，山药12 g，山茱萸9 g，茯苓12 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，桂枝9 g，炮附子（先煎）9 g，芡实12 g，桑螵蛸12g，泽兰12 g。《医宗金鉴》云：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在于微微生气，即生肾气也”，观方中熟地黄为君，补肾填精，肾阴为肾阳化生的物质基础，乙癸同源，配山茱萸滋补肝肾，山药健脾补肾，以固精微；桂枝、附子辛温走窜，补火助阳，又配淡渗之茯苓、咸寒之泽泻下引心火，心阳下交而温肾水，水火既济，肾气乃生；牡丹皮配苓、泽以泻喻补，使全方补而不滞，少火之气可壮；芡实、桑螵蛸补益脾肾，固摄精微；泽兰助桂、附、苓温阳利水，助牡丹皮活血化瘀，开瘀滞而利水道。全方双补阴阳，肾得蒸化，关门启闭如常，精微固摄，瘀血去而水湿除。若肾阳虚甚、畏寒肢冷者，加巴戟天12 g，淫羊藿12 g，菟丝子12 g；若肿甚者，加益母草20 g，猪苓12 g；小便频数者，加金樱子12 g，益智仁12 g。

2.4 少阴阳虚水泛证 该型主症可见面肢浮肿，或全身水肿，按之凹陷，少尿或无尿，头晕心悸，气短而喘，肢冷腰凉，面色黧黑，大便稀溏，腹胀而满，纳差身困，恶心欲吐，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力。张师认为糖尿病肾病至中后期，肾阳衰惫，不得气化，水失所主，泛溢周身，内郁化毒而成本证，治当温阳利水、降浊化瘀，予真武汤化裁，常用处方：炮附子（先煎）9 g，茯苓15 g，白术9 g，白芍12 g，黄芪20 g，猪苓12 g，泽泻12 g，益母草20 g，陈皮12 g。方中附子温阳化气，助肾主水之机能，现代药理研究表明附子具有强心作用，临床用于寒证久服不易中毒［6］；白术、黄芪、陈皮健脾益气，培土制水；茯苓、泽泻、猪苓利水渗湿，通利水道，以祛湿浊；白芍滋阴利水，反佐附子温燥；益母草活血利水，清热解毒，以消瘀毒。全方共奏温肾利水、化浊祛瘀之功。若恶心欲呕者，加苏叶6 g，黄连6 g；若气短而喘者，加葶苈子9 g；若肿甚，少腹满，小便不利者，加车前子12 g，大腹皮12 g。

2.5 厥阴阳衰，浊瘀互结证 该型主症可见面色黧黑，畏寒怕冷，恶心欲吐，皮肤瘙痒，大便秘结，小便不利，腰腿酸痛，四肢拘急，头晕身困，舌质淡红，或紫暗，或有瘀斑，脉沉细或沉涩无力。张师认为糖尿病肾病慢性肾衰竭阶段，病入厥阴，阴阳俱虚，瘀血湿毒蕴结下焦导致本证，治当温补脾肾、化瘀利湿，予大黄附子汤加减，常用处方：大黄（后下）9 g，炮附子（先煎）9 g，黄芪30 g，人参9 g，杜仲12 g，茯苓12 g，泽泻9 g，谷麦芽各12 g。该方是张师治疗脾肾阳虚型慢性肾衰竭的基本方［7］，附子大辛大热，善补命门真火，温壮一身之阳，大黄活血解毒，通腑泄浊，二者相配，寒热相得，通滞散结，攻下寒积，尤宜厥阴阳衰之寒热错杂证；黄芪健脾益气，人参大补元气，升清纳精；茯苓、泽泻通利膀胱，渗湿化浊；杜仲配附子补肾助阳，谷麦芽配参、芪健脾益气。全方温补脾肾，渗湿利水，通腑泄浊，化瘀解毒，以复厥阴衰阳，而克阴阳离决。若纳差食少者，加山楂20 g，鸡内金20 g；若腹满不通者，加枳实12 g，厚朴12 g，桃仁12 g；若皮肤瘙痒者，加白鲜皮20 g，地肤子15 g；若肢体拘挛者，可加木瓜12 g，伸筋草12 g，葛根20 g，或合用芍药甘草汤。

3 小 结

糖尿病肾病是慢性进展性疾病，预后较差，早发现早治疗，教育患者坚持服药是治疗本病的关键［8］。张喜奎教授通过六经辨证，将本病分为常见的少阴阴虚、少阴阴虚，太阴气虚、少阴阴阳两虚、少阴阳虚水泛、厥阴阳衰，浊瘀互结等五型，分别运用六味地黄汤合二至丸、黄芪二至丸、金匮肾气丸、真武汤及大黄附子汤随证加减，取得了较好的临床疗效。