赖华祯，何龙坤，谢建荣

（1.福建中医药大学附属龙岩人民医院，福建 龙岩 364000；2.泉州市正骨医院，福建 泉州 362000）

前臂双骨折约占儿童骨折的5%～10%，发生率仅次于桡骨远端骨折和肱骨髁上骨折［1］。由于儿童骨折具有可塑性强、骨折愈合快等特点，临床上多采用保守治疗。其中中医正骨运用拔伸牵引、挤压分骨、折顶回旋等手法进行骨折整复联合小夹板固定，是一项具有特色的优势技术。但是儿童前臂双骨折属于不稳定骨折，保守治疗容易再移位，复位丢失后往往导致骨折畸形愈合，影响前臂的旋转功能，因此多数学者更倾向于手术治疗，争取解剖学复位，尽可能恢复前臂功能［2］。弹性髓内钉（TEN）固定技术具有微创、骨折复位满意、骨折愈合快、并发症少等优点，目前已广泛运用于儿童四肢骨折的治疗［3］。本研究运用中医正骨手法对30例儿童前臂双骨折进行整复后联合TEN 固定治疗，取得了满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 参照《实用骨科学》［4］中关于前臂双骨折的诊断定义：①明确的外伤史；②前臂局部肿胀、畸形、疼痛，可触及骨擦感，前臂旋转功能受限；③影像学检查可明确尺桡骨双骨折情况。

1.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］辨为外伤性骨折气滞血瘀证，症见：骨折未连，局部瘀肿，疼痛拒按，舌质暗或有瘀斑，舌苔薄黄，脉弦。

1.3 纳入标准 ①年龄3～14岁；②新鲜的闭合性骨折；③患儿一般情况可，无麻醉和手术禁忌证。

1.4 排除标准 ①开放性骨折；②合并神经血管损伤、骨筋膜室综合征；③病理性骨折、代谢性骨病；④陈旧性骨折；⑤合并其他重要脏器疾病，无法耐受麻醉和手术者。

1.5 一般资料 选取2019 年1 月—2021 年1 月在福建中医药大学附属龙岩人民医院骨伤科和泉州市正骨医院小儿骨科就诊的儿童前臂双骨折门诊和住院患儿60 例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30 例。2 组性别、年龄、患肢、骨折分型、受伤因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组一般资料比较（xˉ±s）

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 采用中医正骨手法整复联合TEN固定。患儿实施臂丛神经阻滞麻醉，取平卧位，放射防护，上肢术区常规消毒铺巾。施术前“手摸心会”，了解骨折移位情况。施术具体步骤：①拔伸牵引，两助手沿着患肢纵轴由骨折的远近两端进行对抗牵引，轻重适宜，以纠正重叠成角移位和旋转畸形；②夹挤分骨，维持牵引下术者双手拇指与示、中、环三指分别于骨折端的掌、背两侧对向挤压，使骨间膜紧张，使靠拢的尺桡骨各自分离；③折顶回旋，对仍存在重叠移位的部位，术者两手拇指按住突出的骨折端，其余四指环抱下陷的骨折端，在牵引下逐渐加大断端成角，直至骨折两端骨皮质对顶后，迅速反折。若骨折端背向移位时可采用回旋手法，术者一手固定骨折近端，另一手握住骨折远端，逆骨折移位方向进行回旋，使断端相互对合。施术完毕后进行按摩推拿，消肿散结，理筋通络。C 臂机透视确认骨折复位满意后，即进行TEN 固定操作：选择约1/3 骨髓腔直径的弹性钉［强生（上海）医疗器材有限公司］，根据骨折部位适当预弯尖端，使弧形顶点位于骨折断端；先固定较简单稳定的骨折，桡骨固定时入钉点位于Lister 结节近端处，尺骨固定时入钉点位于鹰嘴尖远端2 cm左右，分别做一长约0.5 cm 左右的手术切口，钝性剥离至骨皮质后与骨干成30°左右的夹角进行开口，从骨窗将弹性钉置入；在C 臂机透视下术者缓慢旋转进钉，助手维持骨折端的复位，成功通过骨折端后继续送入，直到桡骨髓内钉的尖端止于近端的干骺端并指向尺侧，尺骨髓内钉的尖端止于远端的干骺端并指向桡侧；固定成功后紧贴骨面将钉尾剪断，包埋于皮下软组织，避免激惹和肌腱摩擦；用可吸收线缝合切口，最后用无菌敷料包扎，长臂石膏托功能位固定。术后即可指导患儿进行握拳伸掌及耸肩等功能活动锻炼。门诊定期复查，术后2周左右更换前臂石膏托固定，并指导患儿进行肘关节屈伸功能锻炼。术后4 周左右拆除石膏托开始前臂旋转功能锻炼。

2.1.2 对照组 采用中医正骨手法整复联合小夹板固定。整复手法与治疗组相同，复位后根据患肢的长度选择合适的4 块小夹板，依次放置在前臂前、后、内、外侧，4 根扎带固定，松紧适中，再安放直角托板保持患肢屈肘90°前臂旋后位固定。指导患儿进行握拳伸掌、耸肩等功能活动锻炼。门诊定期复查，小夹板每周调整1～2 次，治疗4 周左右去除直角托板，进行肘关节屈伸功能锻炼。治疗6 周左右拆除外固定开始前臂旋转功能锻炼。

2.2 观察指标

2.2.1 骨折愈合时间 骨折愈合标准参考文献［6］：无纵向叩击痛，局部无异常活动，尺桡骨正侧位X片提示骨折线模糊，有连续的骨痂包裹或通过，记录骨折愈合的时间。

2.2.2 开始前臂功能锻炼时间 是指前臂外固定拆除后开始功能锻炼的时间。

2.2.3 疗效评定 参照Anderson 等［7］拟定的前臂骨折疗效评价标准。优：骨折愈合，肘或腕关节的屈伸活动范围丢失0%～10%，前臂旋转丢失0%～25%。良：骨折愈合，肘或腕关节的屈伸活动范围丢失11%～30%，前臂旋转丢失26%～50%。中：骨折愈合，肘或腕关节的屈伸活动范围丢失＞30%，前臂旋转丢失＞50%。差：骨折畸形愈合、不愈合或难以处理的慢性骨髓炎。

2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以（xˉ±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 2 组骨折愈合时间、开始前臂功能锻炼时间比较 见表2。

表2 2 组骨折愈合时间、开始前臂功能锻炼时间比较（xˉ±s） 周

3.2 2 组疗效比较 见表3。

表3 2 组疗效比较

4 讨 论

前臂双骨折是最常见的儿童骨折类型之一，由于儿童处于生长发育期，骨骼生长和代谢快，骨折后愈合时间短、可塑性强，临床治疗上一般首选手法复位石膏或者小夹板固定保守治疗。但是前臂双骨折属于典型的不稳定型骨折，保守治疗很难维持有效的固定，常使复位满意的骨折发生再移位，从而导致骨折畸形愈合，出现前臂的旋转功能障碍［8］。有研究表明：当前臂双骨折时，成角畸形大于5°即可出现前臂旋转功能障碍［9］，并间接影响手功能。因此多数学者认为前臂双骨折的复位标准要高于四肢其他部位的骨折，需当作关节内骨折进行处理，通过手术治疗尽可能解剖学复位［10］。

近年来TEN 固定技术越来越多地应用于儿童前臂双骨折的治疗。相比于切开复位，TEN 固定技术通常能够实现骨折端的闭合复位，且手术切口小，术中出血少，骨折愈合快；相比于钢板螺钉固定，髓内固定属于相对稳定固定，允许骨折断端产生微动，刺激骨痂形成，更符合生物性内固定原则［11］。但是对于完全移位的前臂双骨折闭合复位难度大，TEN 固定操作困难，仍有约29.1%骨折需行有限切开复位［12］。

本研究中治疗组病例均成功获得闭合复位，笔者认为掌握熟练的手法整复技术是关键。中医正骨手法遵循骨折逆损伤复位的机制，儿童前臂双骨折时，骨折断端往往移位明显，整复前结合影像学资料先了解骨折移位情况，分析损伤机制，做到“手摸心会，法从手出”；施术时通过灵活运用拔伸牵引、夹挤分骨、折顶回旋等手法，在C 臂机透视下精确、有效地进行整复，从而提高了闭合复位的成功率，减少了切开复位，保护了骨折端的血运。

本研究结果显示：治疗组术后开始前臂功能锻炼时间明显早于对照组，且前臂Anderson 功能疗效明显优于对照组，说明中医正骨手法整复联合TEN 固定治疗能使患儿更早进行前臂功能锻炼，并且术后功能恢复更好。笔者认为中医正骨手法整复联合TEN 固定治疗儿童前臂双骨折，将传统中医特色技术与现代手术技术相结合，优势互补，使明显移位的骨折得到良好的闭合复位和有效固定，使患儿获得早期康复锻炼，遵循了复位、固定、锻炼的骨折治疗原则，使手术操作更合理，更安全。这种方法创伤小、骨折愈合快、并发症少、效果满意，是一项值得推广的中西医结合微创技术。