游金苹，许圳鹏，蔡而玮
（福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004）
“煨脓长肉”法是通过外敷中草药或其制剂来促进创面愈合的换药方法，是中医外科的特色换药观念之一，主要应用于疮疡溃后期生肌收口及创面愈合的中、后期促进创面修复。此法最早记载于《外科启玄·疮疡宜贴膏药论》［1］：“大凡疮毒已平，脓水未少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵挡，故将太乙膏等贴之则偎脓长肉，风邪不能侵，内当补托里，使其气血和畅，精神复旧，至此强壮诸疮，岂能致于败坏乎？”此文中作“偎”一字，有依偎、紧挨之意，更多是指药物外敷疮面可促进长肉。文中大意可看出，偎脓长肉法大体可应用于疮毒已被抑制，腐肉已脱落，脓水不少，疮面不会继续扩大和腐烂的疮疡溃后期；或痛痒感觉减弱，新肉不长或生长缓慢的阴性疮疡。应用太乙膏外敷，一方面可遮护新肉，保护疮面抵御外邪，使外邪不得入侵；另一方面药疮互相作用，发挥药效，可促进脓液生成，扶正驱邪，使肌生肉长。另外应结合内治法，补益托毒，使机体气血和畅，精神复旧，则多数疮面可愈合，不至于恶化。经演化，出现“煨”字，即“煨”脓长肉法，包含温法之意，强调用温补之法促使脓液变稠、变多，提供创面温度和湿度，从而起到长肉作用，倾向于治疗阴证疮面［2］。对于煨脓长肉法，古代更多是应用于疮疡自然破溃或经药物提脓祛腐后形成的疮面，而现在亦用于术后创面［3-5］。
陈民藩教授（以下简称“陈老”）是首届国家级名老中医，福建肛肠的主要奠基人之一，从事中医肛肠学科医教工作六十余载，临床经验丰富，享受国务院特殊津贴，为肛肠疾病的发展做出卓越的贡献，2022 年被评为“国医大师”。笔者有幸入师门学习，耳濡目染陈老传承的学术思想，受益匪浅，遂将陈老关于煨脓长肉法的换药经验总结归纳。
1 辨证论治
陈老中医辨证论治功底深厚，始终强调中医应该在整体观念及辨证论治的思想下指导行医，不可盲目治疗。对肛肠疾病术后创面应用煨脓长肉法换药，也应先辨证，再施治。
1.1 阴阳之辨 阴阳为八纲之首，掌握阴阳辨证，施治大方向才不易出错。若为阳证，创面色泽红活鲜润，脓液稠厚黄白；纵使创面中有腐肉，亦容易自动脱落，新肉易生，创面易收口，触觉敏锐或正常；经术后换药，创面周围肿势渐退，创面色红而淡，腐肉渐褪，脓水明净透亮，肉芽渐长，填充缺损，其色红润，创缘四周白膜渐起，创口日渐缩小，直至敛。若为阴证，创面色泽灰黯或紫滞，脓液稀薄浊臭，或时流血水；腐肉迟迟未脱，或新肉迟迟不生；或疮口不长反凹陷；或肉芽长如翻花，或如空壳，或转为出败絮；或创面僵硬迟迟未消；经术后换药，疮口经久不愈，难以收口，甚者疮面不知痛痒，创缘皮色变黑。对于阳证创面，煨脓长肉法主要用于缩短创面愈合时间，软化瘢痕，促进创面生长良好；而对于阴证创面，煨脓长肉法则主要用于提供愈合环境，使得药疮相互作用，发挥药效，促进创面愈合，有时还需结合其他方法，方能起效。
1.2 脓液之辨 陈老认为中医不同于西医，并非所有脓液皆需要抗感染治疗。《灵枢·痈疽》［6］云：“热盛则肉腐，肉腐则为脓”，指出脓液是皮肉热胜肉腐蒸酿而成，是正邪交争的产物。既为病理产物，脓成则应载邪外出，使邪出有路。中医外科之脓，含义甚广，不仅包括需要及时切开引流排出的疮疡之脓，也包括疮疡溃后期坏死组织脱落及创面愈合早期以炎症渗出为主之脓，还包括创面愈合中后期从创面渗出的“营养之液”。《外科大成·论脓》［6］云：“先出稠白脓，次流桃花脓，再次流淡红水，方为脓尽生肌之兆。”由此可见，在疮疡或创面的不同时期，脓液的性质并不相同。另外，人体正气的盛衰、气血的盈亏，皆可通过脓液的辨别反映出来，因此煨脓长肉之法需要关注脓液的变化，以判断病情的顺逆，作为制定治疗措施的依据［7］。
中医外科疮疡之辨脓，关键所在为辨脓之有无，而创面“辨脓”主要以形、质、色、味论之。若脓稠厚，则元气盛；若脓淡薄，则元气弱。脓略带腥味，多为顺证；恶臭腥秽，多为逆证。若先出黄白稠厚脓液，次出黄稠滋水之脓，是创面将敛之佳象；若色泽鲜明，则气血充足；黄浊质稠，虽色泽不净，当属顺证，为气火有余之象。若脓本稠厚，渐转为稀薄，则体质渐衰，创面一时难敛；若脓黄白质稀，但色泽洁净，为气血虽有虚，但仍非为败象，经治仍可转顺；若脓色绿黑稀薄，加之蓄毒已久，则有可能损筋伤骨；若脓色红，或夹有瘀血块，则血络损伤，或伴有血瘀之证。若溃前脓成已日久，经久不泄，溃后稀如水，但其色不晦、气不臭，仍未成败象，经治仍可转顺；若稀如粉浆污水，或夹有絮状物，其色晦，气臭腥，则可能为气血衰败；倘已如蟹沫者，则内膜已透，多难治。总之，脓宜稠厚，不宜稀薄；宜明净，不宜污浊；宜略腥，不宜浊臭；宜排出，不宜滞留［8］。
1.3 时机之辨 陈老认为，煨脓长肉法成效的关键除了根据创面阴阳属性及辨脓结果综合判断外，还在于其应用时机。《医宗金鉴·去腐类方》［9］言：“诸书云：腐不去则新不生。”《外科大成·生肌》［10］云：“腐不尽不可以言生肌，骤用生肌，反增溃烂，务令毒气尽，则肌自生。”《痰疬法门·痰疬鉴别法》［11］云：“凡痰疬溃破后，多不结痂，秽水时出，生肌膏药，此塞彼溃，难于取效。”均指出在疮面腐肉未脱尽，或创面分泌物污浊臭秽时，使用生肌之药或生肌之法，创面不但不会愈合，反而易导致溃烂，甚至新增溃口，难以取得疗效。有临床研究报道，对于以免疫紊乱、炎性反应亢进类的创面，采用煨脓长肉之法，不但不能取得疗效，反而会扩大创面［8］。因此，对于疮疡脓成，脓毒不泄，或创面形成早期，脓栓未落，死肌未脱，或脓水不净，新肉不生，或形成瘘管，或久久不愈的创面，皆不可煨脓长肉。在创面愈合中后期，腐肉已尽，新肉始长，可采用煨脓长肉法，提供创面良好的生长坏境，促进创面愈合。
创面愈合过程包括炎症反应期、肉芽组织增生期、再上皮化和组织重塑期3 个阶段［12］。在创面愈合中后期，创面渗出白细胞、生长因子、氨基酸、补体、抗体、蛋白质等，有利于创面愈合，被誉为“可赞美之脓”［13］，是创面愈合的有利因素，而煨脓长肉法则可促进良性脓液分泌，正所谓“无脓不长肉”。因此，在创面愈合中后期，不强调对创面的彻底清洁消毒，以免破坏肉芽组织的正常生长，创面可以保持一定的脓性分泌物，促进创面愈合。
2 内外并用
在肛肠疾病的治疗中，陈老认为没有什幺治疗手段是一成不变的，煨脓长肉法也一样，皆应灵活变通。对于肛肠疾病术后创面，煨脓长肉法的应用得当，除了正确辨证外，还应根据情况，结合不同的治疗方法，以保证创面循序渐进的愈合。
2.1 结合内治 肛肠疾病的诊疗中，内外结合是陈老学术思想的特色之一。对于肛肠疾病术后，外用药可直接作用于患处，具有起效迅速、使用方便等特点，更易为患者所接受。陈老根据酸涩收敛理论，研制出一系列外用剂型，如紫白膏、消炎生肌膏、消痔洗剂等［14］，在肛肠疾病术后减少并发症和促进创面愈合等方面疗效显着［15］。由于创面的生长、变化、修复过程复杂，不仅与创面的皮肤肌肉本身相关，与外邪和机体的气血津液、脏腑经络等皆有关系，因此煨脓长肉法的药物选择需要根据整体来辨证用药。由于煨脓长肉法的使用有赖于正气的充足，若单独应用，有时难以达效，而结合内治法，由内而治，则可事半功倍。
《外科全生集》［16］曰：“毒之化必由脓，脓之来必由气血。”指出煨脓长肉法所化之脓亦是机体气血所化生，若气血亏虚，脓生成乏源，无脓可煨，则效果不显。《外科枢要》［17］曰：“大抵疮之起敛，皆血气使然。”指出气血对收敛疮面的重要性。《外科大成·生肌》［7］云：“肌肉者，脾胃之所主，收敛迟速，由气血之盛衰，惟补脾胃，此内治也。”指出由于脾主肌肉，通过补益脾胃，化生气血，气血充盛，则可加速敛疮。《外科全生集·痈疽总论》［16］云：“已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能浓其脓浆？”指出对于阴证创面，脓液清稀者，通过滋阴温阳法，益气补血，使阴血不枯，则脓浆可变得稠厚，脓液稠厚则创面生长良好。
因此，若局部邪毒未尽，正气亏虚，无法托毒外出，疮面难腐难溃，则可联合内治法补益托毒，如托里消毒散、托里透脓汤之类方；若毒邪消退，但正气耗损，精神衰疲，气血亏虚，不足以生肌长肉，导致创面难敛，则需益气扶正，补养气血，以助生肌，如四君子汤、四物汤、八珍汤之类方。对于久病体虚或年老体弱者，更需配合内治之法，内外并补，才能使得疗效明显。创面愈合过程中，若出现肉色暗淡，缺乏鲜活，新肉生长缓慢者，若排除其他因素，则可能为脾胃虚弱，气血生化乏源，亦可配合内治法，健脾胃、生气血，内外并施，以助肌肉生长。除了药补之外，还可以运用食补，如猪肉、鲈鱼、鲫鱼炖服，以血肉有情之体补虚，从而促进生肌。凡有虚之证候，尤以创面收口之期，皆可应用内治补法以促进肌肉生长。但对于疮毒未消，则勿随意使用补法，以防留邪为患；即使补托，亦需清理余毒，以防煨脓养疮。
2.2 结合手术 陈老认为，煨脓长肉法并非一蹴而就，由于创面愈合过程受多方面因素影响，创面修复受阻，不能正常愈合，则应据创面生长情况，适当施以手术治疗改善创面愈合不良的情况，再煨脓长肉。
肌平皮长是创面愈合的必要条件。创面愈合过程中，若出现肉芽组织生长过快，高于创面，阻碍上皮组织的爬行，此时应借助手术，修整肉芽，使肉芽正常生长，适时地填充组织缺损，再续予煨脓长肉法，使肌平皮长。对于较大的创面，随着创面生长，容易形成皮下“空腔袋”，若对“空腔袋”置之不理，单煨脓长肉，则会阻碍袋内皮下肉芽生长，导致创面不能正常愈合，若换药不得当，则容易引起“袋”内感染，使创面扩大，因此可视情况，借手术适当剪“袋”减张，使引流通畅，以促进肌生皮长。创面修复过程是有时限性的，由于各种因素导致创面修复效应延迟或停顿，创面在一定时间内未能愈合，那幺原本可促进创面修复的细胞或成分也会失效，形成慢性创面［18］。对于慢性创面，若持续煨脓长肉，其效果可能并不好，容易继发感染。若通过手术剔除陈旧性组织，使创面重新焕发生机，更有助于新肉生长。若坏死组织过多，腐肉脱落缓慢，阻碍新肉生长，则不应煨脓长肉，应透脓祛腐，采用手术可达到快速祛腐作用。若创面愈合过程因机体因素或术后换药不当，出现逆证，脓液转为稀薄，污浊臭秽，肉芽晦暗甚至再生腐肉，亦应及时停止煨脓长肉，可结合手术或外用药物透脓祛腐，使腐去新生。
总之，由于解剖位置特殊，肛肠疾病术后创面容易受粪便污染，为引流通畅，创面常为开放性，为使手术疗效达到预期效果，陈老认为术后换药亦是手术的重要组成部分，煨脓长肉法的应用得当可以有效促进创面良性生长。煨脓长肉法的理念现已被认可，与之相对应的现代湿润疗法也得到临床验证［19-20］，各种湿性创面敷料应运而生［21］。随着中医药事业的发展与现代医学技术的进步，我们应推崇中医特色疗法的理念，紧跟时代，继承和创新传统中医药理念，以保护好这笔宝贵财富。
