洪秀娥，李 圆，徐 欣，林 旺，林倩琳，吴明霞

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

肠梗阻是临床常见的急腹症之一，其发病部位在小肠和/或结直肠，因出现机械性或者功能性阻塞，引起肠内容物在肠管内运行障碍［1］，以腹痛、呕吐、腹胀以及排便、排气停止为主要临床症状。该病也是较为临床常见的术后并发症之一。现代医学中干预肠梗阻的方法主要为手术治疗、胃肠减压、平衡酸碱和水电解质、肠外营养支持、使用抗生素等［2］。如果出现粘连性肠梗阻，其根治难度加大，随着手术松解次数的增加，肠壁的粘连也逐渐加剧，最终因无法手术而采用保守治疗，大大增加了患者的痛苦和经济负担，并严重影响其生活质量。因此，尽早为患者开展有效治疗尤为必要。针灸在辅助治疗肠梗阻有良好的疗效，具有操作简单、副作用小等优点［3］。

吴炳煌教授是福建省名老中医、全国名老中医药专家学术继承指导老师，从事中医临床、教学、科研工作58 年，自2002 年至今运用“开四合”调理老年性肠梗阻患者，均获良效。笔者有幸跟师学习，现将吴老师辨证思路及临床经验进行分析总结，以飨同道。

1 病因治法

肠梗阻可归属于中医学“反胃”“腹痛”“积聚”“肠结”“腹胀”“便秘”“关格”等疾病范畴。其病位在肠道，病性有虚实之分，虚证多为素体脾胃虚弱，气血生化不足，气虚无以推动而发病；实证多因热毒、寒邪、湿浊、瘀血、燥结等致病因素阻滞气血，肠腑传导功能失职，引发腹痛、腹胀等症。因急腹症行手术治疗的患者，有湿热、痰瘀以及食滞六腑的发病基础，而手术进一步损伤了气血经脉，气机升降失常，以致肠腑气滞不通，传导失司，发为肠梗阻。

吴师认为肠腑为“传化之腑”，应以通降为顺，本病主要矛盾为“气滞”“气闭”“气逆”，虚实兼杂，本虚标实，脏腑气血不足为本，腑气不能通降为标，基于“六腑以通为用”之理论，应通补并用，以通为主，同时固护正气，达到气机通降下行、气血得以调补、肠道蠕动得以恢复等目的。因此，根据虚实轻重，适当配合补益正气的穴位及操作手法尤为重要。本病通过针刺能改善肠壁血液循环，减轻水肿、粘连，且所取穴位为四肢的特定穴，采用“远道刺”的方法，既避开了对病变局部造成负担的可能，又通过经络间接作用于病变部位，疗效佳且无不良反应。

2 针刺处方特色——开四合

2.1 取穴特色——取远道，精而少 吴师认为在治疗肠梗阻时，应注意减轻患者的痛苦，宜远道选穴、精简取穴，选用脉气充盛之合穴、下合穴最为合适，通过多年的临床应用发现，“开四合”可达到通腑行气之最佳效果。“开四合”的基本指导思想为“合治内府”“治腑者治其合”，选取手足阳明经脉位于肘膝关节附近的四对穴位，有“所入为合”之说，意即脉气至此最为盛大、如水流汇合注入大海［4］，也是标本、根结理论的临床应用，说明此类穴位可用于头面五官、躯干内脏疾病的治疗，具有鲜明的远治效应。

“开四合”穴方，由双侧曲池、足三里、上巨虚、下巨虚组成。肠梗阻的主要矛盾是腑气不降不通，取上述诸穴用意如下：① “合”一，指“下合穴”，下合穴为临床治疗六腑疾病的重要穴位之一，其通降腑气之效彰。因经气由下合穴之处别入内腑，与肠腑、胃腑直接相通，故言“合治内腑”“治腑者治其合”。其中足三里、上巨虚、下巨虚三穴分属胃、大肠、小肠之下合穴，因足阳明胃经之支脉向内循腹里并向下，必经小肠、大肠两腑，同时胃与肠腑生理、病理方面联系紧密，故大肠、小肠之下合穴均位于胃经之上。故有《灵枢·邪气藏府病形》云：“胃合于三里，大肠合入于巨虚上廉，小肠合入于巨虚下廉。”② “合”二，指“合穴”，肠梗阻患者的胃肠气机通降失司，临床多见痛、吐、胀、闭等一派气机滞逆之象，“合主逆气而泄”，故宜取胃经、大肠经之合穴，调整胃肠气机，达到通腑降逆的作用。同时，曲池与足三里为同名经上下配穴，同气相求，协同增效，其通降胃肠气机之力更强。③ “合”二为一，通补并施：上述合穴、下合穴合而为一，共同实现通降腑气。同时，“开四合”兼有开中寓补之意，其中足三里能健脾和胃，脾胃气机健运，则气血生化充足，对于虚实兼杂之老年性肠梗阻病尤为适用；诸穴均为多气多血之阳明经穴，善调气血虚实之疾，故可调气血、健脾胃、通肠腑，发挥健脾养血、通腑导滞之功效。

2.2 手法特色——重调气，达病所 针刺处方应包括理法方穴术。其中术是穴位是否能选得理想效果的关键所在。同一穴位施予不同手法，其疗效各异。取0.30 mm×40 mm 规格的毫针针刺足三里、上巨虚、下巨虚，顺本经气血运行方向向下斜刺，得气后即予捻转补泻手法，可引气下行，使胃肠气机调和。同时应根据患者的虚实程度，对“四合”进行不同的补泻手法，如患者虚证为主，则对足三里行适当捻转补法，余穴施以平补平泻手法；以实证为主，体质壮实者，则可适当施行捻转泻法，以通腑降气、通络止痛为治疗大法。“急则治其标，缓则治其本”，若患者病情紧急，也可考虑加用郄穴以增强止痛之力，如梁丘、温溜等穴，还可选用八脉交会穴之内关、公孙，以降逆止呕，行气止痛。每次留针30 min，期间每隔10 min 行针30 s，隔日1 次，10 次为1 个疗程。

此外，因合穴、下合穴也是疾病反应的重要部位，所以在取穴时宜行必要的扪按，找出最强的反应点，适当按揉以散其气后，再行针刺，以增强疗效并减轻患者痛苦。

2.3 疗效特色——起效快，效持久 吴师应用“开四合”方法调治消化系统疾病，起效快且持久，为治疗本系统疾病的特效组合穴。临床研究表明，早期炎性肠梗阻可减弱胃肠道的蠕动，影响胃肠道血供［5］，但通过“开四合”操作后立即行腹部彩超检查，有患者的梗阻肠道可见正常蠕动，血流丰富、血供增多，说明该方法可改善胃肠道蠕动及局部血供，快速减缓患者病痛，提升其生存质量。通过一个疗程的治疗，肠梗阻患者均得到不同程度的好转甚至治愈。“开四合”针刺法通过辨证施术，作用于腧穴-经络-脏腑系统，不但调和胃肠脏腑气血失调，修复胃肠蠕动功能，而且通过调节免疫系统，进一步改善内环境，从而使脏腑功能达到平衡状态，实现了标本兼治、扶正祛邪之目的，故其临床疗效稳定且持久。

病例介绍

张某某，女，67 岁，于2019 年10 月14 日初诊。主诉：“阑尾炎手术”后腹痛、腹胀10 余天。现病史：缘于10 余天前因“阑尾炎”于当地医院行手术切除。术后至今反复腹胀、腹痛，伴呕吐、便秘，诊断“术后粘连性肠梗阻”，经保守治疗无效，建议手术治疗，患者拒绝，为求针灸治疗就诊我科。辰下：禁食状态，腹痛，腹胀，大便不通，胃肠减压装置可见墨绿色分泌物，寐差，小便调。既往无特殊。查体：神清，舌暗红苔白腻，脉滑。腹痛拒按，胃肠减压装置可见墨绿色分泌物。中医诊断：腹痛（气滞血瘀证）；西医诊断：肠梗阻。中医治则：活血化瘀、通腑止痛。处方：在常规药物治疗基础上，针刺开四合、手三里，得气后，每隔10 min 均施以提插捻转泻法30 s，留针30 min；并嘱家属适当热敷腹部。

2020 年10 月21 日二诊：患者诉第1 次针灸治疗后，即可排出少量大便，腹痛、腹胀明显减轻。再经2 次针刺治疗后，患者无腹痛、腹胀，大便可解出，每日2 次，量较少，胃肠减压装置内分泌物明显减少，色变淡，肠鸣音较前活跃，胃肠蠕动明显改善。

按语：该患者术后粘连性肠梗阻，考虑其素体气血不足，加之气机郁滞、手术损伤导致肠道传导失司，通降障碍，糟粕无以排出，阻滞不通，不通则痛，大便闭结渐多，遂发腹胀；饮食无以运化，积滞胃肠，气滞不通，气机转而上逆，发为呕吐。四诊合参，证属气滞血瘀之证，病性以实为主，予“开四合”通腑降气以救急，并加用手三里多气多血之穴位加强通利之功。患者腹痛明显，予腕踝针疗法镇痛以缓急。患者针刺后，疼痛可明显缓解，当日即可解出少量大便，可见“开四合”有强大的通腑效果，且即刻显效，故本法也能作为肠梗阻患者的急救辅助手段之一。“开四合”除了有泻实功效外，通过不同的补泻手法，也可实现补虚的作用，其中足三里为常用补益穴位，通过适当的提插捻转手法，可实现补虚之效，防止患者泻实太过出现不适。

3 结 语

针灸在治疗肠梗阻方面确有明显优势，特别是对腹部术后患者来说，若同时给予“开四合”治疗可在一定程度上预防肠梗阻的发生，同时对于经手术或保守治疗均无效的肠梗阻患者也可考虑进行针刺治疗，促进其六腑功能的恢复。“开四合”只作用于四肢，并未于病变局部进行针刺，其疗效好、痛苦小，更易被患者接受。吴老师认为在使用“开四合”时应根据患者病情的虚实缓急，辨证地使用不同的针刺手法，避免犯虚虚实实之忌，对于术后肠粘连患者更应通补兼施，不宜通降太过，伤其正气，应中病即止；且本法取穴宜少而精，可随症加减，以取得更好的疗效。