邱福山，范文曦，杨如杏，柯俊华*
（1.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003；2.福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003；3.泉州市中医院，福建 泉州 362000）
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病变、血流动力学负荷过于严重、炎症等多种原因导致心脏结构及功能的发生改变，造成心室收缩和舒张功能障碍，临床主要表现为呼吸困难、乏力和体液潴留［1］。中医归属中医学“心水”“怔忡”“水肿”“心悸”“喘证”等范畴，病机多为本虚标实，以心阳虚、心气虚为本虚，以水停、痰阻、血瘀为标实。尽管目前在CHF 的治疗和管理方面取得了进展，但CHF 患者住院率、再入院率和病死率仍较高［2］，且多数患者生存质量差、病情反复［3］。陈可冀等［4］研究表明，在西医治疗基础上加用中医治疗可改善CHF 患者临床症状和生活质量，维持心功能，减少再住院率。针灸作为我国传统医学瑰宝，在治疗CHF 上有着独特优势，具有安全性高、副作用小及疗效显着等优点［5］。所以临床中常用针刺治疗慢性心力衰竭，揿针是针刺中常见的治疗手段之一。笔者于2021年1—12月期间采用揿针联合常规抗心衰方案治疗阳气亏虚血瘀型慢性心力衰竭30 例，取得满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 西医诊断标准 CHF 诊断标准参考中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组等颁布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［1］。① 临床表现：心力衰竭的症状、体征（水肿、夜间阵发性呼吸困难，以及端坐呼吸等）；② 功能检查：超声心动图提示心脏结构、功能异常，心电图提示既往心肌梗死、心肌广泛损害、左心室肥厚、各种心律失常等，胸部X线片提示心脏扩大、肺淤血、肺水肿等；③ 实验室检查：N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）阳性标准：年龄＜50 岁，NT-proBNP＞450 pg/mL；年龄50～75 岁，NT-proBNP＞900 pg/mL；年龄＞75 岁，NTproBNP＞900 pg/mL）。符合上述诊断标准，即可诊断为CHF。
1.2 中医辨证标准 参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［6］中阳气亏虚血瘀的辨证标准。主症：① 气短或喘息；② 乏力；③ 心悸。次症：① 怕冷和/或喜温；② 胃脘或腹或腰或肢体冷感；③ 冷汗；④ 面色或口唇紫暗。舌脉象：舌质紫暗或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫，舌体胖大或有齿痕，脉细、沉、迟无力。具备主症2 项，次症2 项，参看舌脉，即可辨证，中医辨证由2 名副主任及以上中医师确定。
1.3 纳入标准 ① 年龄40～80岁；② 心功能为Ⅰ～Ⅲ级；③ 病情稳定，接受基础口服药物治疗；④ 知晓本研究并签订知情同意书。
1.4 排除标准 ① 患有精神异常、传染性疾病等；② 合并急性心肌梗死、严重肺疾病、肝肾功能不全、脑血管疾病及其他急性病症等；③ 妊娠或哺乳期妇女；④ 恶性肿瘤及血液系统疾病。
1.5 剔除及脱落标准 ① 发生严重不良事件，如急性心肌梗死、心力衰竭急性发作、急性脑血管意外、心源性死亡等；② 研究过程自行退出；③ 依从性差，不能遵医嘱治疗；④ 研究过程中相关资料无法顺利获取者。
1.6 一般资料 选择2021 年1—12 月于福建中医药大学附属康复医院老年康复科、心肺康复科就诊的阳气亏虚血瘀型CHF 门诊或住院患者60 例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各30 例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过福建中医药大学附属康复医院伦理委员会审批（审批号：2020KY-036-01）。
表1 2 组一般资料比较（±s）
表1 2 组一般资料比较（±s）
组别对照组治疗组例数30 30性别心功能分级/例男17 20女Ⅲ型13 10年龄/岁67.26±7.95 66.76±8.51病程/年5.05±3.18 6.06±3.85Ⅰ型9 10Ⅱ型15 12 6 8
2 方 法
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 采用常规抗心衰治疗方案，治疗包括低盐低脂饮食，戒烟戒酒，必要时限钠限水，药物等治疗。基础药物治疗根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［1］给予肾素-血管紧张素系统抑制剂、β 受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂、利尿剂等药物，疗程为20 d。
2.1.2 治疗组 在对照组常规抗心衰治疗方案基础上给予揿针治疗。① 取穴：膻中、命门、内关（双）、心俞（双）、血海（双）、郄门（双）、足三里（双）、膈俞（双）、肾俞（双），上述穴位的定位参照《经穴名称与定位：GB/T 12346—2021》［7］。② 操作方法：针刺前，施针者应洗净双手、手指消毒，被针者腧穴位皮肤消毒；待其干后可针刺，施针者一手固定腧穴部皮肤，另一手持无菌镊子夹胶带将揿针（由杭州元力医疗器械有限公司生产，规格：0.25 mm×2 mm）直刺入腧穴皮内，各穴位均完全刺入约2 mm，胶带固定在局部腧穴，让患者活动感觉一下，有无异感或胶布不敷贴。每日按压胶布3～4 次，每次约1 min，以患者耐受为度，2 次间隔约4 h。出针时，一手固定埋针部位两侧皮肤，另一手掀开固定胶带，垂直于皮肤将针取出，针刺后如有出血，可用消毒棉球按压1～2 min，待该处止血即可。48 h 更换揿针1 次，治疗10 次，疗程为20 d。
2.2 疗效观察
2.2.1 心功能指标 2 组在治疗前后行彩色多普勒心脏超声诊断仪检查（型号：GE LOGIQ E9，高频探头9L-D）观察左室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）等心功能指标。
2.2.2 C 反应蛋白（CRP） 分别采集2 组治疗前后（检查前10 h禁食禁水，保持空腹状态）静脉血4 mL，在1.5 h 内以3 000 r/min 的速度离心3 min，分离出血浆，用免疫比浊法检测CRP 的数值。
在徐静波看来，导致关西机场撤离事件最终成为自媒体时代舆论传播的“经典反面案例”的不外乎两个原因：第一，未到第一线、没掌握全部实情。第二，一些媒体太想把一次艰难的救助行动，描述成“厉害了，我的国”。
2.2.3 NT-proBNP 分别采集2 组治疗前后（检查前10 h 禁食禁水，保持空腹状态）静脉血5 mL，2 h内完成离心和检测，离心机转速为4 000 r/min，时间为15 min，用化学发光免疫法检测血浆NT-proBNP 的数值。
2.2.4 血管紧张素Ⅱ（AngⅡ） 分别采集2 组治疗前后（检查前10 h 禁食禁水，保持空腹状态）静脉血3 ml，常温静置1 h 后置于离心机内，4 000 r/min 离心5 min，离心后取血浆，用放射免疫法检测血浆AngⅡ的数值。
2.2.5 运功能力评估 2 组患者在治疗前后分别行6 分钟步行试验（6MWT），测得步行距离评价运动能力：① 0～150 m 为运动能力重度减退；② 150～300 m 为运动能力中度减退；③ 300～450 m 为运动能力轻度减退。
2.2.6 生活质量评分 2 组在治疗前后分别填写明尼苏达生活质量问卷（MLHFQ），评估症状、体征、情感、工作及生活方式［8］。总分0～105 分，分数越高表示生活质量越差。
2.2.7 疗效判断标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［9］，按阳气亏虚血瘀证候积分减少率来评估疗效：① 显效，减少率≥70%；② 有效，30%≤减少率＜70%；③ 无效，减少率＜30%。
减少率＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%
总有效率＝（显效＋有效）例数/总例数×100%
3 结 果
3.1 2组治疗前后LVEDD、LVESD及LVEF比较 见表2。
表2 2 组治疗前后LVEDD、LVESD、LVEF 比较（±s）
表2 2 组治疗前后LVEDD、LVESD、LVEF 比较（±s）
注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。
LVEF/%46.80±6.01 48.53±4.311）47.96±5.73 51.33±3.331）2）组别对照组例数30治疗组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEDD/mm 55.54±6.95 52.12±5.261）54.30±5.34 48.75±4.111）2）LVESD/mm 55.24±5.84 42.54±4.261）54.20±4.46 39.75±3.861）2）
3.2 2组 治 疗 前 后CRP、NT-proBNP 及Ang Ⅱ比较 见表3。
表3 2 组治疗前后CRP、NT-proBNP、AngⅡ比较（±s）
表3 2 组治疗前后CRP、NT-proBNP、AngⅡ比较（±s）
注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。
AngⅡ/（pg/ml）105.93±17.11 97.13±13.191）104.26±16.02 85.90±12.501）2）组别对照组例数30治疗组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后CRP/（mg/L）24.96±12.80 19.86±8.731）25.90±11.97 15.60±7.491）2）NT-porBNP/（ng/L）1153.10±535.67 1029.46±419.161）1196.83±591.21 820.30±365.541）2）
3.3 2组治疗前后6MWT、MLHFQ 比较 见表4。
表4 2 组治疗前后6MWT、MLHFQ 比较（±s）
表4 2 组治疗前后6MWT、MLHFQ 比较（±s）
注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。
组别对照组例数30治疗组MLHFQ/分80.54±11.95 53.12±8.261）79.30±15.34 44.75±7.111）2）30时间治疗前治疗后治疗前治疗后6MWT/m 366.80±78.01 448.53±84.311）347.96±85.73 524.33±93.331）2）
3.4 2组中医证候疗效比较 见表5。
表5 2 组中医证候疗效比较
3.5 不良反应 2 组均未出现严重的心血管事件及并发症，无病例脱落，治疗组未出现晕针、短针、滞针等不良事件。
4 讨 论
现已明确CHF 导致心衰发生、发展的基本机制是心肌重构，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活和交感神经系统兴奋性增高是导致CHF 患者心肌重构的重要生理、病理机制，治疗心衰的关键就是阻断RAAS 及交感神经系统的过度激活，阻断心肌重构，从而改善患者症状。研究发现在CHF 患者治疗中，针灸具有抑制RAAS 系统作用［10-11］，调节心脏自主神经系统，抑制交感神经的活动［12］。刘聪颖等［13］研究发现，西药联合针灸治疗较单纯西药治疗，更能提高患者生活质量、改善心功能。燕荣锟等［14］研究表明，针刺可明显改善CHF 患者心功能，降低BNP，改善症状。吴凤珠等［15］研究表明，针灸可改善血管内皮细胞功能，从而减少转化生长因子β1（TGF-β1）的分泌，降低心肌纤维化生长因子的表达，逆转心机重构。
揿针，又称埋针法，是以特定的小型针具刺入并固定于腧穴部位皮内或皮下。《素同·离合真邪论》文中有提到“静以久留”的刺法，而揿针正是代表针法之一。久病体衰、病证属虚者，针下出现感应较慢、较弱，甚或不得气，《针灸大成》言：“用针之法，以候气为先”，留针的目的则在于候气或者调气，最终达到气血和调，阴阳平衡。针刺入皮下后，可产生持续而稳定的刺激，不断地促进经络气血的有序运行，激发人体正气，从而起到祛除病邪的作用，特别是对慢性顽固性疾病，在不影响患者活动下给予其持续性的刺激和治疗，相对于传统针灸固定模式，优势明显。揿针不易出现弯针、断针、滞针等情况，一般也不会刺及痛觉神经末梢、血管、内脏等，安全无痛或微痛，患者容易接受。姜晓利［16］研究发现，西药加揿针治疗CHF 患者较单纯西药治疗可降低NT-proBNP、Ang-Ⅱ水平，提高MLHFQ 评分及6MWT 步行距离。霍根红等［17］研究发现，揿针治疗CHF疗效显着，可降低NT-proBNP，提高LVEF，改善心脏功能，提高患者生活质量。
在针刺穴位方面选择，魏谷行等［18］分析研究发现，临床上治疗CHF 针刺多选择手厥阴心包经、足太阳膀胱及任脉，其中核心腧穴为“内关、膻中、心俞、血海、郄门、足三里”。张万兰等［19］研究发现，在针灸治疗CHF 的临床应用中，选用频率最高的腧穴为内关，其次为足三里、神门、血海、心俞。内关为手厥阴心包经的络穴，可利三焦、调心胸气机，对心、胸部的疾患有良好的调节能力；血海属足太阴脾经，其支脉注于心中，具有运化脾血、化血行气功效；膻中为八会穴之气会，心包经的募穴，可梳理一身之气；心俞为心之背俞穴，心脏之气输注于背部的特定穴位，可补益心脏之气，为治本之要穴；足三里为胃之下合穴，有强壮作用，为保健要穴；郄门穴是心包经的郄穴，可宁心、理气、活血，《针灸甲乙经》载：“心痛，衄，哕，呕血，惊恐畏人，神气不足，郄门主之。”阳气亏虚血瘀型，配穴选取肾俞、神阙、膈俞，肾俞为肾之背俞穴，益肾助阳、强腰利水；命门穴，属督脉，人体元阳之所系，可以温补全身阳气；膈俞属足太阳膀胱经，八会穴之血会，能够理气宽胸，活血通脉。本研究选取穴位合理，治疗具有参考性。
LVEDD、LVESD 及LVEF 能够反映CHF 患者的左心室收缩、舒张功能状况；CRP 是心脏衰竭发病率和死亡率的一个独立预测因子［20］；NT-proBNP 是目前国际公认经典和研究最为成熟的心力衰竭标志物；AngⅡ可反映RAAS 系统兴奋程度。中医证候指标则能反映患者主观症状改善程度。6MWT评估运动能力、MLHFQ 评估生活质量［9］。根据主客观指标相结合评价揿针对CHF 患者的治疗效果具有一定参考价值。
本研究中，治疗组是在对照组基础上加入揿针，治疗组治疗后LVEDD、LVESD、CRP、NT-proBNP、AngⅡ、MLHFQ 下降及LVEF、6MWT 升高均较对照组更为明显，中医证候总有效率提高更明显，表明揿针在改善患者心脏功能、实验室指标、生活质量、运动能力及中医临床症状方面有着更好的疗效。目前在CHF 治疗中，西药治疗是常规治疗，虽然临床效果显着，但是药物毒副作用大，患者依从性低，而揿针治疗，操作方便，安全性高，患者痛感小，接受程度高，在未来治疗CHF 的中医治疗方向提供新方法。尚需更大样本量、长期深入研究及远期随访，虽然揿针针刺时间长可增加针刺效果，但揿针是否能减少药物服用剂量有待研究。
