陈燕妮,虞坚尔
(上海市中医医院儿科,上海200071)
小儿哮喘是小儿时期的一种常见病,儿童发病率呈逐年上升趋势,我国对儿童哮喘发病率进行调查后发现,1990年患病率为0.91%,2000年患病率为1.5%[1-2],到2010年患病率升高到3.5%左右。临床以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状为特征[3]。古代医籍对其记载,称为“哽气”“喘病”等。汉代·张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》提出“喘家”;宋代·王怀隐《太平圣惠方·治小儿咳嗽咽喉作呀呷声诸方》提出“呀呷”;宋代·钱乙《小儿药证直诀·脉证治法》提到“哽气”;宋代·张杲《医说·治喘》称为“喘”。
1 病因病机
中医认为哮喘的发病内因责于肺脾肾三脏功能不足,痰饮留伏,此为哮喘之宿根。外因责之于气候骤变,寒温失调,接触异物,异味以及过食生冷咸酸,活动过度,情绪激动等。
1.1 肺脾肾不足 《幼科释迷·卷四·痰涎·五脏传变皆痰》曰“脾肺母子也。二脏俱虚。则生涎。涎者。脾肺所出也。涎则流溢在于咽喉。如水鸡之声。喘嗽烦闷。宜抱龙丸、夺命散。”《幼科折衷·上卷·喘症》云“凡喘与胀二症相因,必皆小便不利,喘则必生胀,胀必生喘。要分标本先后,如先喘而后胀者主乎肺,先胀而后喘者主乎脾。盖肺金司降,外主皮毛,肺朝百脉,通调水道,下输膀胱。”《幼科折衷·上卷·喘症》云“钱仲阳曰:肿胀内有大喘者,重也。何以然?肾水盛而克退脾土,土胜心火,心又胜肺,肺为心克故喘。或问曰:心刑肺,肺本先虚,今何喘实?曰:此有二,一者肺水喘,此五脏之逆。二者肾水气逆上行,旁侵于肺,故令大喘,此皆难治。”由此可见小儿脏腑娇嫩,肺脾肾三脏不足,气机失调,因而疾病发作。
1.2 痰饮留伏 《太平圣惠方·治小儿咳嗽咽喉作呀呷声诸方》曰:“夫小儿嗽而呀呷作声者,由胸膈痰多,嗽动于痰,上搏于咽喉之间,痰与气相击,随嗽动息,呀呷有声。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》提到:“夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者,寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者,饮也。”
1.3 气候骤变 《活幼心书·明本论》[4]云:“喘一症,郭氏曰:节令变迁,风寒暑湿侵袭;或坠水中,水入口鼻,传之于肺,故痰母发动,而风随之,风痰渐紧,气促而喘,乃成痼疾。”《幼科释谜·咳嗽哮喘》曰:“哮症,古人专主痰,后人谓寒包热,治须表散。窃思之,大都幼稚,多吃咸酸,渗透气脘,一遇风寒,便窒壅道路,气息喘促,故多发于冬秋。”《幼科发挥·肺所生病》称:“小儿素有哮喘,遇天雨则发者,苏陈九宝汤主之。”《幼科释迷·卷四·咳嗽哮喘·马脾风》云:“吴绶曰。有马脾风者。因寒邪入肺。寒郁为热。痰喘上气。肺胀喘。”
1.4 过食酸咸 药有四性五味,因膏粱积热。熏灼清道者,疾病始作。正如《幼科释迷·卷四·咳嗽哮喘·哮喘原由症治》载“娄全善曰。喘急之症。有因多食咸酸痰滞者。”《幼幼集成·卷三·哮喘证治》云“有因宿食而得者,必痰涎壅盛,喘息有声。”《万氏秘传片玉心书·哮喘门》提到:“哮喘之症有二,不离痰火。有卒感风寒而得者,有曾伤盐水而得者,有伤醋汤而得者,至天阴则发,连绵不已。”
1.5 情志失调 小儿神气怯弱,情志失调易致气机失畅,导致哮喘而发。《幼科折衷·上卷·喘症》曰:“其因惊发喘,逆触心肺,暴急张口,虚烦神困则以化痰定喘丸主之。”《幼科释迷·卷四·咳嗽哮喘·哮喘原由症治》云“娄全善曰。喘急之症。有因暴惊触心者。”
2 治则治法
2.1 中医大家的治疗方法 张仲景认为痰饮留伏故用温法治疗痰饮。其在《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》提出“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”
沈金鳌提出喘病分寒热虚实。故在《幼科释迷·卷四·咳嗽哮喘·哮喘原由症治》提到“阎孝忠曰。小儿喘病。甚于咳嗽。然有虚实冷热之分。实热者。清肺饮加五和汤加姜、葱。及泻肺汤。经云。喘息皆因气有余。盖肺主气也。虚冷者。补肺散。坎离汤。此肺虚感风。气不升降。致有是症。及用定喘饮常验。不拘冷热皆可服。痰涎失音。二圣散。”
王怀隐提到以祛痰为主。在《太平圣惠方·治小儿咳嗽咽喉作呀呷声诸方》有记载:“夫小儿嗽而呀呷作声者,由胸膈痰多,嗽动于痰,上搏于咽喉之间,痰与气相击,随嗽动息,呀呷有声。其咳嗽大体同,至于治疗,则加消痰破气之药,以此为异尔。”
钱乙提出虚则补之。《小儿药证直诀·脉证治法》曰“有肺虚者,咳而哽气,时时长出气,喉中有声,此久病也,以阿胶散补之。”
朱丹溪在《丹溪心法》提倡“哮喘必用薄滋味,专主于痰,宜大吐,药中多用醋,不用凉药,须常带表散,此寒包热也。亦有虚而不可吐者。一法用二陈汤加苍术、黄芩作汤,下小胃丹,看虚实用。”
邹存淦擅用外治法治疗哮喘。在《外治寿世方·哮喘》有相关记载:“寒哮,白果、麻黄各等份,捣,塞鼻。痰实气喘,紫苏子、白芥子、萝卜汁各等份,炒熨。痰喘上气,南星或白芥子用姜汁调敷足心。”
陈飞霞用引痰法,暖痰法,纳气法治疗哮喘颇有特色。《幼幼集成·卷三·神奇外治法》:“引痰法,凡小儿痰嗽上气喘息,有升无降,喉中牵锯之声,须引而下行,……暖痰法,凡小儿胸有寒痰,不时昏绝,醒则吐出,如绿豆粉,浓厚而带青色,此寒极之痰。前法皆不能化,……纳气法,凡小儿虚脱大证,上气喘急,真气浮散,不得归元,诸药莫效。用吴茱萸”。
2.2 历代的选方用药
2.2.1 汉代对哮喘治疗 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》云:“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)芍药(三两)大枣(擘,十二枚)厚朴(炙,去皮,二两)杏仁(五十枚,去皮尖)上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰:“咳逆上气,时时唾浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”
2.2.2 宋元对哮喘治疗 《小儿药证直诀·脉证治法》指出:“有肺虚者,咳而哽气,时时长出气,喉中有声,此久病也,以阿胶散补之。”《太平圣惠方·治小儿咳嗽咽喉作呀呷声诸方》曰:“夫小儿嗽而呀呷作声者,由胸膈痰多,嗽动于痰,上搏于咽喉之间,痰与气相击,随嗽动息,呀呷有声。其咳嗽大体同,至于治疗,则加消痰破气之药,以此为异尔。”朱丹溪《丹溪心法》提出:“哮喘必用薄滋味,专主于痰,宜大吐,药中多用醋,不用凉药,须常带表散,此寒包热也。亦有虚而不可吐者。一法用二陈汤加苍术、黄芩作汤,下小胃丹,看虚实用。二陈汤:陈皮、法半夏、茯苓、甘草。此为《和剂局方》方,原方有生姜、乌梅,今多不用,但对本证来说,宜加之,生姜能散寒化饮,乌梅可敛肺纳气,是适宜的。小胃丹:芫花、甘遂、大戟各五钱,大黄一两半,黄柏三两。糊丸,麻子大,每服二三十丸。实证宜之,虚则不用。”《幼科发挥·肺所生病》:“小儿素有哮喘,遇天雨则发者,苏陈九宝汤主之。如吐痰多者,六味地黄丸主之。发挥云:肾者水脏也,受五脏六腑之津液而藏之。入心为汗,入肺为涕,入脾为涎,入肾为精,入肝为泪。凡咳嗽之多吐痰,乃肾之精液不归元也,宜补肾,地黄丸主之,加巴戟、杜仲(盐水炒)、肉苁蓉(酒洗去甲)、小茴香(炒)、破故纸(炒),研末,蜜丸,煎门冬汤下。”
2.2.3 明清对哮喘治疗 《幼科释迷·卷四·咳嗽哮喘·哮喘原由症治》指出:“娄全善曰。喘急之症。有因暴惊触心者。有因寒邪壅盛者。有因风邪外客者。有因多食咸酸痰滞者。有因膏粱积热。熏灼清道者。然喘与气急。有轻重之别。喘则欲言不能。隘于胸臆。气急。但息短。心神迷闷耳。治法。因惊者。化痰定喘丸。寒伤肺气者。小青龙汤。风邪伤肺者。三拗汤加减。咸酸伤肺者。食生豆腐。热伤肺者。清肺饮。喉声如锯者。半夏丸。前症多因脾肺气虚。腠理不密。外邪所乘。真气虚而邪气实者为多。若已发则散邪为主。未发则补脾为主。设概攻其邪。则损真气。迳补其肺。则益其邪。”
2.3 古人的用药规律 古人治疗小儿哮喘,经验颇丰,遣方用药灵活,但又不乏规律可循,总结归纳古方剂,常用方法如下。健脾益气:如《保婴撮要·卷六》里面的六君子散;《小儿药证直诀·脉证治法》提到的阿胶散。止咳化痰:如《续名医类案·卷三十·嗽》里面的加减二陈汤;《丹溪心法》二陈汤加苍术、黄芩,小胃丹。《幼科释谜·咳嗽哮喘》中的导痰汤。温肺化饮:如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》的桂枝加厚朴杏子汤,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》的小青龙汤。降气平喘:《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》中苏子降气汤。当然治疗小儿哮喘,不可拘泥一法,辨证施治,方可药下,正如《幼科发挥·卷之四·肺脏兼证》[5]提出的:“诸气喘促,上气咳嗽、面肿,皆肺脏之本病也,加味泻白散主之。兼见肝症,由中风得之,鼻流清涕,恶风喘嗽,宜发散,加减参苏饮主之。如久咳嗽变风疾不治,如钱氏所谓三泻肝而肝病不退,三补肺而肺症尤虚是也。”
2.4 其他疗法 古籍记载除了内治法之外,外治法治疗小儿哮喘运用经验也颇为丰富。
2.4.1 治鼻 《理瀹骈文》曰:“治寒哮,用白果、麻黄各等量,捣碎塞鼻。”《普济方·卷一百一十三·喘门》也记载:“治大人小儿喘嗽喘,用糯米泔少许,磨茶子滴入鼻中,当日即愈,不过二三次,绝其根源,屡试,验。”
2.4.2 灸法 《万氏秘传片玉心书·哮喘门》:“哮喘之症有二,不离痰火。有卒感风寒而得者,有曾伤盐水而得者,有伤醋汤而得者,至天阴则发,连绵不已。轻则用五虎汤一帖,重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法。若要断根,常服五圣丹,外用灸法。即取心穴(在背上)、足三里穴,各3壮。仍禁酸咸辛热之物。”《张氏医通·卷四·喘哮》:“冷哮,灸肺俞、膏肓、天突,有应有不应。夏月三伏中,用白芥子涂法,往往获效。方用白芥子净末一两,延胡索一两,甘遂、细辛各半两,共为细末。入麝香半钱,杵匀,姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴,涂后麻瞀疼痛,切勿便去,候三炷香足方可去之。十日后涂一次。为此三次病根去矣。”
2.4.3 敷贴 孙思邈在《备急千金要方·卷五上·少小婴孺方·伤寒第五》里提到:“治哮喘、咳嗽及痰结胸,用白芥子、轻粉、白芷各三钱,蜜调作饼,贴背心第三骨节,虽热勿揭,正是拔动病根。冷哮宜用红砒少许,调入阿胶膏贴。”《外治寿世方·哮喘》云:“痰喘上气,南星或白芥子用姜汁调敷足心。”《幼幼集成·卷三·神奇外治法》[6]里:“凡小儿痰嗽上气喘息,有升无降,喉中牵锯之声,须引而下行,用生白矾一两研末,少入面粉,米粉亦可。盖生矾见醋即化成水,入面粉取其胶粘帮也。好醋和作二小饼,贴两足心,布包之一宿,其痰自下。”
3 结语
当今认为哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则[7]。古人认为小儿哮喘可由痰饮伏留、肺脾肾不足、气候骤变、过食酸辛、情志失调等原因引发。从汉代张仲景创立温肺化饮的原则,后逐渐丰富,形成现代的以“祛痰平喘”为总则,实则祛痰,虚则补益,加用灸法、敷贴等外治法,饮食指导,从而达到治疗的目的。
[1]高苗苗.教育和管理在儿童哮喘防治中的作用[J].临床儿科杂志,2011,29(6):592-595.
[2]南京中医药大学儿科研究所.中医儿科古代文献资料数据库[M].北京:中国中医药出版社,2010.
[3]汪受传.中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2006:106.
[4]曾世荣.活幼心书[M].北京:人民卫生出版社,2006:36.
[5]万全.幼科发挥[M].北京:人民卫生出版社,2006:133.
[6]陈复正.幼幼集成[M].北京:人民卫生出版社,2006:183.
[7]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.
