谭思媛，齐向华
(山东中医药大学第一临床学院，济南 250013)
·医案医话·
凭脉辨治缺血性脑卒中病案2则
谭思媛，齐向华*
(山东中医药大学第一临床学院，济南 250013)
运用系统辨证脉学理论及技法，分析缺血性脑卒中病例，应用脉象要素准确判断患者个性及体质偏颇，结合心理紊乱状态，郁闷不舒及烦躁焦虑状态，得出疾病病因及病机，回溯疾病源流，指导辨证施治，体察脉诊对疾病的诊断作用。
系统辨证脉学；缺血性脑卒中；医案
“缺血性脑卒中”西医称之为脑梗死[1]，属中医学中风病范畴，其历来被称为中医内科四大顽症(风、痨、臌、膈)之首，其高发病率，是患者的主要致残原因[2]。运用脉象要素分析疾病源流，可准确辨识疾病证候，辨证施治。
例1 王某，男，55岁，因“头晕半月余”于2012年5月13日就诊。患者两月前因“头昏沉伴左侧肢体活动不利”就诊于某西医院，诊为“脑梗死”，经治疗14 d平稳后出院，现症见：头晕，头昏沉不清，伴心烦发热，乏力，行走不稳，左侧肢体麻木，伴活动不利，左下肢肿胀明显，口干口苦，无意识障碍及视物旋转，无头痛、恶心呕吐，无精细运动障碍，纳差，眠不佳，大便干,2 d一行。神经系统查体：双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，伸舌居中，咽反射存在，双侧转颈及耸肩对称有力，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧霍夫曼征(-)，双侧巴氏征(-)。颅脑CT：符合基底节区脑梗死。舌红、苔白腻。既往：消渴病5年余。 脉象：双侧整体脉象:枯、热、细、直、薄、稠；左寸部：细、涩，左关部:凸(似圆形)，躁“动”，左尺部：敛、郁“动”，来驶去怠，涩；右寸部：脉内无数细丝、散，右关部：凸(局部似气球)，进多退少；右尺部：沉，敛，血管壁与周围组织震动较少。 中医诊断：中风病(中经络)，消渴病。西医诊断：脑梗死。 辨证：郁闷不舒[3]状态，治法：疏肝开郁，养阴清热。 处方：当归15 g，白芍30 g，柴胡15 g，酸枣仁12 g，栀子12 g，生地黄30 g，山药12 g，山茱萸15 g，泽泻12 g，茯苓15 g，牡丹皮20 g，天冬20 g，枳实15 g，香附12 g，苍术20 g，青皮9 g，玄参20 g，麦冬30 g，石斛15 g，防风15 g。水煎服，日1剂。
脉象分析：整体脉象，“直”表征患者性格比较主观，执着，小心谨慎，不张扬；“枯”“热”表征体内有热，煎熬津液，水分相对不足，导致脉管充盈不足；“薄”“稠”表征患者素体体质较弱，不耐受攻伐[4]。局部“细”“涩”可表征平素做事细心，认真，容易操心、思虑。双手关部“凸”，提示胃肠有胀气，是郁闷日久积气的表现；郁“动”，躁“动”[5]反映患者当时的心理紊乱状态，郁闷不舒以及烦躁状态。右尺部的“沉”“敛”“血管壁与周围组织震动较少”表征缺乏心理支持，心理孤独，又渴望被关爱，并为此而烦躁。
按:整体脉象的分析结合望诊，判断出该患者属木形之人，《灵枢·阴阳二十五人》：“木形之人，比于上角，似于苍帝。其为人，苍色，小头，长面，大肩，背直，身小，手足好……能春夏，不能秋冬，感而病生足厥阴”[6]。患者个性执着，主观性强，处事谨慎，如遇到生气的事情，怒火被压制住。即久情怀郁结，加之易着急的个性，化火由此发出，“火从窍发”导致阴虚燥热即消渴病的基本病机。在治疗消渴病的过程中需要控制饮水量，即久导致机体内津液不足，助生阴虚内热之象，加之素有的郁闷不舒，进而出现阴虚风动之象：如头昏沉，右侧肢体麻木，活动不利，入睡困难，心烦，口干口苦等症状。可见肾系疾病是先病，中风病是治疗过程中派生出的疾病。针对长期的郁闷不舒状态直取其中，配和针对其体质偏颇用药，取滋水清肝饮为底加减，重用养阴药物，并酌加行气消胀之品。
例2 董某，男，68岁，因“阵发性头晕1月余,加重伴言语不清3 d”于2012年8月8日就诊。患者1月前阵发性头晕，伴恶心、呕吐于某西医院急诊就诊，治疗半月余好转。3 d前出现头晕，呈阵发性，站立行走不能，伴言语不清、头晕，于坐位加重，卧位减轻，眼干，眼胀，耳鸣，心烦气躁，下肢凉。无视物旋转、无头痛、无饮水呛咳、无恶心呕吐，纳差，眠不佳，大便3 d一行，小便可。患者面红，体瘦，眼球突出，伴有结膜充血，下肢及足背皮肤干燥，色黯，舌红、苔薄黄。神经系统查体：左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，咽反射存在，左下肢肌力Ⅳ+，余肢体肌力、肌张力正常,双侧腱反射等叩(++)，轮替试验笨拙，指鼻试验欠稳准，左侧面部浅感觉减退，病理征(-)。颅脑MRI：右侧丘脑，小脑多发性脑梗死。既往：高血压病史3年余。
脉象：左三部：上、稠、滑、来疾去徐，左寸：热、强，左关：直、动(郁)，左尺：寒、弱、细；右三部：敛、直、薄、刚、进多退少，右寸、关部：动(燥，高频乱波)，右尺：沉、细、枯。 诊断：中医诊断：中风病(中经络)，西医诊断：脑梗死，高血压病。 辨证：上实下虚，肝风动越。 镇肝熄风汤加减：旱莲草12 g，知母20 g，牡丹皮20 g，金银花30 g，甘草6 g,川楝子9 g，川牛膝30 g，麦芽12 g，茵陈12 g，代赭石30 g，玄参20 g，牡蛎30 g，天冬12 g，龙骨30 g，醋龟甲30 g(先煎)，白芍30 g。水煎服，日1剂。
脉象分析：初诊时患者脉象“上”“进多退少”表征整体病机的气机运动升降失衡，升太过而降不及，“疾”“动”表征阳热相对偏亢，火热激荡气血窜动。左寸部的“强”“热”表征瘀血和痰浊壅塞于上焦部位，关部的“动”(郁)振幅低，频率较慢，热势弱，提示肝郁日久，郁闷不舒，双尺部的“细”“寒”“弱”“枯”提示下焦功能的不足，由于气血逆行于上，导致下焦阴虚血亏，温煦乏源；右三部脉象的“敛”“直”“薄”“刚”，更多的提示患者的体质特点为金形人，思维谨慎，认真负责，脉象应之敛、直，同时血管壁张力较高，形体较瘦而单薄，胃肠肌层不厚，血管壁偏薄，动(燥，高频乱波)，以及脉象上升支的疾，表征患者刻下的烦躁状态。
按:患者肝郁日久，肝木失和，风自肝起；肝风动越，气机运行升多降少，脏腑气化皆上升太过；气机的逆上，挟气血之上注于脑，致其充塞血管而累及神经；下焦功能不足，阴虚摄纳不利，同时阳气温煦功能也不佳，上部瘀血，下部缺血。在疾病整个过程流中，多重病机层面及其多重子系统相互交织在一起，导致了机体以某一个功能系统为突出表现的病证。处方针对亟待解决的病机层面，可兼顾其他。以镇肝熄风汤加减，镇潜风阳，平冲降逆，以逆转气血逆上的整体紊乱状态。肝为将军之官，宜疏不宜折，必须斡旋而为之，茵陈得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，顺肝木之性，泄肝热，疏肝郁，麦芽善顺肝之调达不抑郁，川楝子引肝气下达，以遂其性；加旱莲草、知母、金银花、牡丹皮滋阴壮水，清热凉血。
临床诊疗过程实则是通过患者主观感觉与医生客观审查相结合，全面回溯疾病源流的过程，要着眼于人的生活经历，体质个性，对疾病资料充分探寻。在此基础上，运用中医理论加以详实分析，厘清患者的禀赋个性信息，辨识患者疾病过程流的根本性病因，持续性病因，发掘潜在性病因以及由此产生的病机变化。治疗时，在不同的阶段针对责任因素，方能直中疾病的“靶点”，兼顾体质及个性偏颇，随症加减，犹如拨云见日；随证变化，更方治疗时亦可游刃有余。
[1]梁迪塞,周嘉澄.补气通络法治疗缺血性脑卒中恢复期临床观察[J].吉林中医药,2012,32(6):587-588.
[2]曹玉笈.醒神饮加减治疗急性缺血性脑卒中意识障碍临床观察[J].吉林中医药,2012,32(9):910-911.
[3]齐向华.失眠症中医心理紊乱状态辨证论治体系的构建[J].中华中医药学刊,2009,27(9):1805-1807.
[4]齐向华.辨证脉学[M].北京:中国中医药出版社,2012:270.
[5]张晶,齐向华.中医脉诊文献中的心理脉象[J].山东中医药大学学报,2010,34(6):523-525.
[6]刘更生.灵枢经[M].北京:中国中医药出版社,2006:219.
MedicalRecordsoftheTreatmentofIschemicStrokebyPluseManifestation
TAN Siyuan,QI Xianghua*
(The First Clinical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250013,China)
Using the theory of the Systemic Pulse Research and Syndrome Differentiation,we can analyze two cases of ischemic stroke to get accurate judgment of the personality and physique of patients.Combined with psychological disorder of the patients,such as the state of depressed and irritability,we can conclude the etiology,pathogenesis,origin of this disease in order to treat it dialectically with proper nursing and instruction and grasp the diagnosis of this disease by pulse manifestation.
systemic pulse research and syndrome differentiation;ischemic stroke;clinical case
R249
B
1003-5699(2013)12-1277-03
济南市科技计划项目“中医临床脉诊教学模式及机制的研究——基于现代认知心理学理论的脉诊教学标准研究”(201202028);中华医学会医学教育分会、中国高等教育学会医学教育专业委员会2012年度医学教育研究立项课题“从“心中难明”到“心中易了”建构中医学专业实习生临证思辨模式的研究”(2012-LC-52)。
谭思媛(1987-)，女，硕士研究生。研究方向：中医内科。
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齐向华，电话:13646410083，电子信箱:tsydd2006@163.com
2013-05-26)
