景嵘月，汪 悦
(南京中医药大学第一临床医学院，南京 210046)
新痹痛灵复方起源于全国名老中医汪履秋教授的经验用方。由丹溪上中下通用痛风方化裁，又经汪悦教授多年临床实践及研究，用于中医“痹证”(尤其适用于类风湿关节炎)之“寒湿痹阻证”疗效显著。在前期诸多药效学研究、拆方配伍及剂量研究之后，目前新痹痛灵复方由麻黄、桂枝、青风藤等6味药按一定配比组成。作为中医整体观和辨证思想的体现,进一步开展包括新痹痛灵在内的众多中药复方的现代化研究及探索是时代的需求。
1 “病证结合”动物模型是复方研究之基础
中医“证”不同于西医“病”，临床用方是经过辨证后所选药物的组合。汪履秋[1]教授认为，类风湿关节炎属于痹证中的顽痹，由内外之因相合而成。内因是气血不足、肝肾亏虚，外因是感受风寒湿热之邪。因此，针对寒湿痹阻证的新痹痛灵复方以祛邪通络、散寒除湿为基本治法。然而在实验研究中，类风湿关节炎(RA)动物模型多采用佐剂性关节炎大鼠(AIA)或胶原诱导性关节炎(CIA)大鼠，造模成功后的关节外观红肿，甚而肤温较高，这与寒湿痹阻证的临床表现不相符合。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”外因的刺激在类风湿关节炎的诱发中不容小觑，从中医整体观念来讲两者更是无法分割。20世纪90年代肖长虹等[2]就从外邪致病的角度出发,在大鼠胶原诱导性关节炎的基础上给予风寒湿、风湿热的条件刺激,并联合使用葡萄菌肠毒素B，研制出风寒湿痹与风湿热痹RA中医证候模型。这种在西医理论基础上糅合中医理论的造模方式不在少数，但却尚未获得普遍认可。其所实现的“病证结合”动物模型还是远远不能反映方证的对应关系。究其原因，一是人为施加因素下的稳定性和可靠性受影响，二是缺乏动态的、连续的和演化性的观察，再一点是缺乏证型之间的严格的相互比对[3]。
在查阅文献中发现，目前RA寒湿痹阻证对应的“病证结合”动物模型主要采用人工气候箱下的饲养模式，通过观察如畏寒、蜷卧少动、大便时软时溏等症状以及通过检测其关节肤温、血液流变学等相关指标以鉴定。这些研究的开展，给予新痹痛灵复方实验研究一些启示，但同样距离理想中的动物模型尚远。理论上的临床研究转移至实验动物模型，其“证”所体现的病因、病位、症状、病理、协同因子对治疗的反应以及尽量达到自然致病的这些内容应当与临床相符合[3]。这样的“病证结合”动物模型的完善，可能需要大量技术条件的帮助以及不断的反复研究。
2 “还原论”引领下的复方研究
2.1 对新痹痛灵复方在RA发病机制关联性研究中的思考 应“还原论”背景下现代医学对整体、器官、细胞、分子的逐层要求，中药复方研究也在各层次不断挖掘其可能的作用机制。汪履秋教授的经验方经由汪悦教授研究至新痹痛灵复方的过程中，有过许多药效学方面的探索。其作用有：可显著抑制AIA大鼠刀豆蛋白A诱导的脾T淋巴细胞增殖和脂多糖诱导的脾B淋巴细胞增殖[4];抑制关节滑膜组织血管内皮细胞生长因子(VEGF)mRNA的过量表达[5];对C57BL小鼠血清可溶性细胞间黏附因子-1(sICAM-1)的升高具有抑制作用[6];可降低造模大鼠关节滑膜组织微血管密度,下调关节滑膜组织白细胞介素-17(IL-17)mRNA的过量表达[7]。这些结论初步证实了此方具有一定的免疫抑制作用。
近年来，从模式识别理论角度研究RA的发病机制认为，相关分子模式与对应受体的结合，诱导了一系列级联反应的发生以及细胞因子的释放，最终导致关节炎症的持续、恶化。这些受体所可能经过的髓样分化因子88(MyD88)依赖性或非依赖性通路、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路或者多条通路汇合的核转录因子-κB(NF-κB)信号通路,以及这其中涉及的多种接头蛋白分子等，均为诱发RA发生的级联反应中的组成元素，都是研究热点所在。这种线性研究思路有利于新痹痛灵复方进一步研究的开展。
2.2 中药复方“含药血清”研究的开展 中药复方实验研究之初，大多模拟临床给予动物模型以中药汤剂为主。随着对其药效学的进一步研究需要，体外实验研究日益增多。在前期新痹痛灵复方的研究中就有以复方浸膏进行体外实验,并证实其有抑制CIA大鼠滑膜细胞病理性增生[8],降低滑膜细胞培养液中白介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平的作用[9]。但是这类以中药复方煎剂或粗提物进行体外研究的方法有许多弊端。如：缺乏复方的体内代谢物或机体反应物等实际有效成分，机体非吸收物质的体外作用等[10]。
随着“入血成分才是有效成分”的提出，在血清药理学基础上开展的中药复方体外研究逐渐盛行。它主要是将中药复方经口给动物灌服一定时间后采集动物血液，分离血清，以含药血清加入离体反应系统中以研究其药理作用。这种方法一定程度上既能防止中药制剂本身理化性质对体外实验的干扰,又能反映中药经吸收,再生物转化，最后产生药效的过程，代表了药物在体内产生作用的有效成分[10]。这种体外实验研究方法为包括新痹痛灵在内的中药复方带来了新的研究途径。但同时也认识到它存在许多问题，如：含药血清的个体选用、给药时间、采血时间尚不统一，其本身成分分析复杂，血清非药物影响的、本身固有的生物活性物质可能会影响体外实验模型的建立等。另外，对中药复方体外实验的看法，专家们褒贬不一。有人认为体外细胞培养条件可控，使复杂系统相对简单化，从药效学角度而言便于研究；而亦有学者指出，方剂的制定立足于整体，是作用于局部病变引起的整体病理反应，体外细胞研究由于失去体内细胞的制约和综合调节作用，难以反映方剂的整体干预作用[11]。 然而，不管是体内研究还是体外研究，共同目的都是为了挖掘中药复方的作用机制。中药复方的现代化研究其实也是方法学的研究，采他山之石，纳百家之长。血清药理学的研究思路带来的是中药血清药物化学的开展及进行。作为一门旨在分析鉴定中药口服后血清中移行成分，研究其药效相关性，确定中药药效物质基础并探索其体内过程的新兴应用学科，中药血清药物化学在中药复方配伍机制、作用机制、生物转化和代谢等过程以及对其药理、毒理的研究方面都令人期待[12]。
3 系统生物学为中药复方研究提供新思路
3.1 中医思想的现代模式体现——系统生物学 医学研究至今，越来越多的人意识到生命并不能用简单的线性关系分析，在“还原论”指导下解构出的组成要素无法孤立。有研究[13]指出，以往历经10余年，耗资达数亿美元的基于单个靶点的传统药物开发策略已步入死胡同。随着学科之间交叉、渗透的不断进行，以及高通量技术、数学模型、分析手段等的迅速发展，以系统生物学为代表的“系统论”研究思想重新被点燃。系统生物学强调了基因、蛋白、分子间的相互关系以及从基因到细胞、组织、个体等各个层次的整合，强调生物信息、信息通路以及信息网络的复杂相互作用研究，强调不同组成部分、层次间相互作用而“涌现”的系统整体特性[14]，并且以一种朝向预测(Predictive)、预防(Preventive)及个体化(Personalized)的新医学模式[15]方向发展。这一理念恰恰与中医整体观和辨证论治思想殊途同归。
3.2 “组学”研究为中药复方研究开辟途径 随着对“系统论”认识的逐渐深入，系统生物学中“组学”队伍在不断壮大，除了基因组学、蛋白组学、代谢组学，亦有化学物质组学、转录组学、表型组学等。“还原论”世界中，无法给予解释的许多中医问题，似乎可以在系统生物学的指导下得以完善。比如对中医“证”的认识。证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。它不是静止、孤立的，而是包括了病位、病因、病性以及正邪关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质[16]。这种活体的、多因素相关的、处于动态变化之中的状态就可以由代谢组学技术在对机体进行全面跟踪和评价过程中捕捉到。代谢组学技术亦可以用于中药药效学、安全性研究。如可在中药栽培、采集、加工阶段通过对道地药材进行指纹图谱水平鉴别而监控药材质量，也可通过研究外源性物质对体内代谢所产生的整体性效应，研究药物对机体所形成的生化物质的总体代谢调控作用。以此作为体内药物安全性评价的方法，可更快、更准确地发现毒性物质和毒性规律[17]。
中药复方的现代化研究势在必行，而对其成分分析如果完全按照西药的研制要求又无异于舍本逐末。随着“组分中药”“组分配伍”逐渐得到认可，运用化学物质组学对中药复方开展研究的方法酝酿而生。化学物质组学技术主要通过研究与生物系统发生作用的外部系统，而找出与特定的生物学响应(功效)相关的有效化学物质组(化学信息网络)[18]。中药复方的化学物质组学研究是在确定一定的适应症或证(功能主治)并建立可行的评价模型和参数基础之上,层次化、系统化及逐步优化地进行研究的过程。首先要保证全方(整体化学物质组)有效，然后研究不同组分(子化学物质组)的各种配伍化学信息与药效信息的相关性,在保效减毒原则下重新组分配伍构成有效化学物质组，并可进一步研究其中各成分的相互关系(组效关系),发现和确定有效成分群[18]。这是传统中药复方向现代复方中药(组分中药)转变的一种探索。对以新痹痛灵为代表的众多中药复方来讲,它们无不是多年临床经验的总结。其所组配的君臣佐使形成的有制之师，蕴藏了对“证”的全面把握。“证”是灵动的，方亦与之相对应。中药复方的现代化研究其实是运用现代化技术将其“所以然”展示给世人，亦是对其自身做顺应时代潮流的翻新和探索。
4 小结
生命是医学极具“复杂性”的研究对象，它的每一个“组成”都具有非线性、不稳定性和不确定性的特质。这种“复杂性”的存在使得医学研究中将整体划分成局部去认识的还原论思想日益受限，而整体大于部分之和、局部无法孤立的系统论思想重整旗鼓。这种思想的革新给予中药复方研究以新途径和发挥平台。同时应该认识到，在漫长的医学研究征程中，每一种技术方法都需要实践及时间的检验和完善。时兴的系统生物学亦是如此，目前它仍然需要还原分析的支撑。简而言之，对“牵一发而动全身”的全面阐释是需要“宏观”及“微观”的双管齐下，也只有大量掌握各层次“组成”的生物信息，才能系统的去分析其变化规律及制定应对策略。包括新痹痛灵在内的诸多中药复方，有着对疾病多靶点治疗及综合干预的优势，这种优势的发挥离不开中医整体观及辨证论治思想的指导。中药复方的现代化研究，应该是秉承中医基本思想不动摇，在研制出与方对应的“病证结合”动物模型基础上，以与时俱进的精神，多层次、多途径、多方法地找寻自身适合的科研之路。
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