闵 婕，李 红
（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）
李红是上海中医药大学附属龙华医院内分泌科教授，博士研究生导师，著名中医内分泌科专家，长期致力于甲状腺相关疾病的临床及基础研究，承担及完成多项国家自然科学基金课题。亚急性甲状腺炎（以下简称“亚甲炎”）是常见的甲状腺疼痛性疾病，病因尚未完全阐明，以甲状腺组织破坏性损伤伴全身炎症反应为特征[1-3]。李红教授结合亚甲炎的病理和发病特点，首先提出重症亚甲炎的学术观点，指出凉血治则在重症亚甲炎治疗中的重要地位， 形成了独特的学术见解和诊疗体系。现总结李红教授治疗经验如下。
1 明晰病机，善抓主证
中医将亚甲炎归于“瘿病”“瘿痈”范畴。《外科正宗》曰“核生颈旁，质较硬，大小不等，常伴寒热”。《疡科心得集》曰：“锁喉痈，生于结喉之外，红肿绕喉……时邪风热客于肺卫……心经毒气，兼挟邪风结聚而发”等描述与亚甲炎临床表现及发病机制相似。经后世医家不断完善和积累，将亚甲炎的病因归结为外感邪气及情志内伤，并与水土、饮食、体质因素密切相关[4]。目前国内临床实践表明，中医药以其独特的“整体观念”和“辨证论治”治疗亚甲炎的优势逐渐凸显[5]，有分型论治、分期论治、专方验方等[6-7]。然而，本病的病因病机未完全阐明，辨证分型及分期尚未统一。
李红教授在多年治疗亚甲炎的临床实践中体会到该病不同的发病阶段，临床表现及病机截然不同。首先，亚甲炎初期，风热邪毒初感，临床症状较轻，仅见颈前不适，可稍有触痛，不伴或伴轻微恶寒发热。进一步发展，风热火毒循经结于颈前，邪毒壅盛，症见颈部疼痛、发热较剧，甚至高热。其后，热入血分，血热互结，阻滞颈前气血，故颈前肿痛剧烈，触按痛甚。日久成瘀，呈现一派热毒壅盛，血热夹瘀之象。李红教授结合《中药新药临床研究指导原则》制定的临床证候量化评判标准，定义发热、甲状腺疼痛均达6分为重症亚甲炎。此时临床症状最为严重，西医大多开始加用激素治疗，以期迅速缓解症状[8]。并在历代医家学说之上，结合自身经验，认为中药治疗当分期辨证，总结重症亚甲炎病机多为热毒壅盛，血热夹瘀，提出清热解毒活血法治疗外，重视凉血的辨证论治思想。
2 中西合参，合理组方
李红教授以凉血理论为指导，结合中医古籍和现代药理研究成果，筛选出甘寒或苦寒中药组方为亚甲方（药物组成：白花蛇舌草、金银花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄参、桃仁、炙鳖甲、青蒿），作为龙华医院院内协定方在临床使用八年，效果显著。方中白花蛇舌草、金银花为君药，两者合用清热解毒之余，疏散风热邪毒。蒲公英、紫花地丁清热解毒、消肿散结，共为臣药。赤芍清热凉血，散瘀止痛；玄参清热凉血，泻火解毒；桃仁活血祛瘀，三药合用，达凉血活血祛瘀之功效。炙鳖甲滋肾潜阳，软坚散结，协助蒲公英加强散结消肿之功效。青蒿具有清透虚热，凉血除蒸的功效，与金银花共用，加强退热之功效。此5味共为佐药。纵观全方，药味虽少，但应用合理，组方严谨，诸药合用，共奏清热解毒，凉血活血之功。主治热毒壅盛，血热夹瘀证型的重症亚甲炎。
大量研究提示，亚甲炎是病毒感染，机体免疫性炎症反应的结果，在这个过程中，免疫细胞活化、迁移浸润至甲状腺组织局部，促进炎性基因的转录，大量合成炎症介质，致甲状腺滤泡上皮细胞破坏及滤泡受损[9-11]。现代研究表明，白花蛇舌草、金银花、蒲公英、紫花地丁等甘寒、苦寒中药有明显的抗病毒、抑制免疫细胞浸润，抑制炎症介质释放，从而改善炎性反应的作用[12-18]。李红教授通过120余例重症SAT患者的随机、以强的松为对照的临床试验研究发现，在SAT早期患者血清样本就可以检测到炎性因子（TNF-a、IL-6、IL-2）、血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）及补体成分（C3、C4、B因子）异常高表达，并且与甲状腺炎症反应程度存在相关性。与强的松相比，亚甲方在明显改善各项中医证候同时，可有效降低各炎症介质水平，痊愈时间短，有助于甲状腺功能的恢复[19]。
3 结语
目前，现代医学对于重症SAT的治疗，只有使用糖皮质激素，面临减量后病情反复或加重，停药后易复发，撤药困难，激素依赖等问题。李红教授经中医理论的延伸及实践检验，结合现代医学，在清热解毒活血法治疗外，重视凉血，并以此为指导组方，是传统医学诊治亚甲炎的一种创新思路。并经临床应用和实验研究证明，有一定的理论和临床实用价值。
[1]Sato J, Uchida T, Komiya K, Goto H, et al. Comparison of the therapeutic effects of prednisolone and nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients with subacute thyroiditis[J].Endocrine, 2017, 55(1):209-214.
[2]中华医学会内分泌学分会. 中国甲状腺疾病诊治指南[J].中华内科杂志, 2008, 47(9):784-785.
[3]程娜, 连小兰. 亚急性甲状腺炎的鉴别诊断进展[J]. 医学综述, 2013, 19(20): 3703-3706.
[4]苏伟, 崔翰博, 冯建华. 中药治疗亚急性甲状腺炎[J]. 长春中医药大学学报, 2012, 28(6):1027-1028.
[5]晏玲, 彭碧波, 中医药治疗亚急性甲状腺炎30例临床观察[J].吉林中医药, 2011, 31(11):1075-1076.
[6]王甸红, 焦强. 亚急性甲状腺炎中医药治疗概况分析[J].湖南中医药大学学报, 2016, 36(2):968-969.
[7]吕蕾. 亚急性甲状腺炎中医治疗进展[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2012, 10(5):593-594.
[8]Schenke S, Klett R, Braun S, Zimny M. Thyroiditis de Quervain. Are there predictive factors for long-term hormonereplacement?[J]. Nuklearmedizin, 2013, 52(4):137-140
[9]Mordes DA, Brachtel EF. Cytopathology of subacute thyroiditis [J]. Diagn Cytopathol, 2012, 40:433-434.
[10]Hernán Martinez J, Corder E, Uzcategui M, et al. Subacute thyroiditis and dyserythropoesis after inf l uenza vaccination suggesting immune dysregulation [J]. Bol Asoc Med P R,2011, 103(2):48-52.
[11]Raphael I, Nalawade S, Eagar TN. T cell subsets and their signature cytokines in autoimmune and inflammatory diseases[J]. Cytokine, 2015, 74(1):5-17.
[12]张静, 唐慧, 张艳美, 等. 白花蛇舌草的毒理学安全性研究[J]. 毒理学杂志, 2014, 28(3):249-252.
[13]付丹丹, 宋向凤, 李占国,等. 白花蛇舌草提取物对表皮生长因子诱导的HaCaT细胞增殖、凋亡和TNF-α诱导的炎症因子影响[J]. 中国中西医结合杂志, 2016, 36(8):975-980.
[14]宋亚玲, 王红梅, 倪付勇,等. 金银花中酚酸类成分及其抗炎活性研究[J]. 中草药, 2015, 46(4):490-495.
[15]肖潮勇, 张宇, 王宇亮. 蒲公英总多糖的提取、纯化及其体外抗炎活性分析[J]. 中国实验方剂学杂志, 2016,22(11): 25-28.
[16]蒋喜巧, 苗明三. 蒲公英现代研究特点及分析[J]. 中医学报, 2015, 30(7):1024-1026.
[17]张智伟, 蔡琨, 于红红,等. 紫花地丁含药血清对巨噬细胞炎症因子分泌的影响[J]. 免疫学杂志, 2014, 30(1):53.
[18]丛友权, 韩晶晶, 方芸,等. 雪荔方总黄酮对LPS致RAW264.7细胞炎症的保护作用[J]. 中成药, 2017, 39(5):890-895.
[19]黄洋, 李红. 亚甲方治疗血热夹瘀型亚急性甲状腺炎临床随机对照研究[J]. 上海中医药杂志, 2015, 49(1):51-54.
