崔玮璐，王欣妍，杨 越，袁 博，张解玉，曹 炜
（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102）
产后风湿是指育龄期妇女在产后或人工流产术后出现一系列风湿性症状的疾病，如关节及肌肉疼痛、酸重、麻木、屈伸不利等，同时可伴畏风寒、多汗、倦怠乏力、气短、心悸、失眠健忘、脱发、头晕耳鸣、急躁易怒或郁郁寡欢[1]。西医尚无确切病名，有学者称其为肌肉风湿症或神经官能症，其风湿相关指标多为正常。本病现代医学尚无理想治疗方法，使用免疫抑制剂基本无效，使用非甾体抗炎药、激素等药物副作用大，停药后易复发。产后风湿病发病初期症状较轻，若能及时治疗，预后较佳。若治疗不当或治疗不及时，迁延日久，症状逐渐加重，甚至可累及脏腑，严重影响工作、生活和心理健康。
中医古籍中产后风湿有“产后风”“产后身痛”“产后关节痛”“产后筋脉拘急”等称法。国医大师路志正倡议将产褥期和产后百日内所患的痹病，定名为“产后痹”[2]。各医家治疗产后风湿，以补血活血、健脾补益肝肾、祛风散寒为主要治法。《黄帝内经》：“审查卫气，为百病母”，本篇根据“卫出下焦”理论，通过理论分析及临床观察，论证卫气与产后风湿的相关性，提出治疗产后风湿应结合补肾固卫之法。
1 “卫出下焦”的理论内涵
“卫出下焦”出自《灵枢·营卫生会篇》载：“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出于中焦，卫出于下焦。”“出”字在其中做何解呢？《类经》将此解释为源头之意：“然就《内经》中卫出下焦之‘出’字而言，恐系指‘源’而论。”“从来”二字也体现了“所由产生”之意，所以《灵枢·邪客》云：“地有泉脉，人有卫气”，以泉脉比喻水出于地下，拟人之卫气出于下焦，“卫出下焦”者，此“出”字可理解为“长出”之意[3]。下焦为卫气之源，卫气产生于下焦，肾气为卫气之本源。
从卫气的输布循行来看，《灵枢·邪客》曰：“卫气者……常从足少阴之分间，行于五脏六腑”，张介宾言：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉之间，不入于脉……其气自膀胱与肾，由下而出，故卫气出于下焦”，卫气之昼夜循行起自膀胱经与肾经，而经络所应脏腑均位于下焦。卫气又可称为卫阳，其属于阳气的一部分，具有温煦之功，《医原·卫气行度》曰：“卫气赖下焦阴中真阳，以升出中、上二焦，故卫气出于下焦。”肾为先天之本，内寄元阳，即肾阳，肾阳为人身阳气之本，卫气有赖于肾中真阳滋养，方可有诸如温煦、固表等阳气之功能，卫气受肾精不断滋养，方可循行不息。
2 “卫出下焦”理论指导探析卫气与产后风湿
产后风湿的主要临床表现有肌肉关节的疼痛麻木、畏风寒、多汗、失眠等，依据“卫出下焦”理论，卫气产生于下焦、有特定的输布循行和独特功能。
2.1 关节肌肉症状 产后风湿患者关节肌肉疼痛、麻木为常见症状，大多数为冷痛，可有游走性窜痛、固定性疼痛及挛缩拘急疼痛，麻木感可使患者自觉周身不适。《灵枢·本脏》记载：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”“形不足者，温之以气”故卫气温，则形分足，经筋可舒、分肉解利矣。《太平圣惠方》云：“夫产后中风，筋脉四肢挛急者……虚损未复，为风邪所乘，风邪冷气初客于皮肤经络，则令人顽痹不仁，羸乏少气，风气入于筋脉，挟寒则挛急也。”卫气虚失于固护肌表，外感之邪乘虚而入，干扰卫气正常运行，故见肌肉、关节冷痛拘挛。《素问·风论》表示：“卫气凝而不舒，所以其肉有不仁也”。卫气运行不畅，故出现麻木。
2.2 关节外症状
2.2.1 畏风寒、汗出 畏风寒是产后风湿患者较为常见的症状，《灵枢·营卫生会篇》曰：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度。”对卫气的循行路线进行了描述，卫气可循全身阳经及阴经，发挥温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖的作用，《灵枢·邪客》曰：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间，而不休者也”，指出卫气可散行全身，卫气属阳，可定义为人体内具有抵御外邪功能的阳气，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，卫外而为固也”，若其循行正常，可护卫周身，维持体温正常；若有循行异常或卫气亏虚，失去温煦及腠理正常开合之功，出现畏风寒表现。产后稍有汗出较多为生理现象，但汗出过多、沾湿衣物，两周仍不见减少或停止则为病理表现。卫气具有司开阖之功，调节汗孔开合，又可使腠理致密。《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”卫阳不固，腠理不实，阳不敛阴，阴津外泄，乃至自汗不止。《校注妇人良方》[4]曰：“产后汗不止者，皆由阳气频虚，腠理不密，而津液妄泄也。”卫气不固而自汗的典型表现是多汗身寒，产后风湿之汗出多伴以身寒，可推知其与卫气不固有明显相关性。
2.2.2 失眠 失眠是产后风湿患者较常见症状，影响患者情绪及疾病预后。《灵枢·邪客》记载：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴……若卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，故目不瞑。”由此，失眠与卫气运行的失常有关，刘应超等[5]在昼夜节律机制的探讨中，对卫气昼夜调节理论进行了还原，提出卫气正常运行对昼夜节律具有调节作用。卫气充足且具有正常功能，方可维持睡眠-觉醒节律分明的状态。卫气参与人体睡眠的各个环节，包括产生节律、维持睡眠时长以及保证睡眠质量，卫气的功能强弱、状态聚散和循行疾徐等都对人体睡眠产生影响[6]
因此，卫气与产后风湿的典型临床表现密切相关，卫气不固、卫阳虚损是产后风湿发生、发展的重要因素，治疗产后风湿应注重固护卫气。
3 “卫出下焦”理论指导补肾固卫之法
“卫出下焦”，卫气源于下焦，即源于肾，其根在肾，治疗应当从根源入手。《难经》[7]曰：“诸十二经脉者，皆系于生气之源，所谓生气之源者……谓肾间动气也”，肾间动气即元气，一般可理解为肾阳，其为卫气生成提供原动力，欲补卫气，应采用补肾之法，又以温补肾阳为主，肾阳充足则卫外有力。《内经》中有“肾为之主外”之说，肾因其与卫气生成、运行密切相关，故有此在卫护方面发挥作用的说法。张丰川等[8]通过临床案例观察，提出补肾法在固护卫表中具有重要作用。
肾气、肾精充盛，元阳充足，则卫气自强，卫气得以正常运行，肌表皮毛可得护卫、温煦；若源头之肾阳亏虚，化生之卫阳则不足，肾虚时肾精亏虚，肾气失于推动，卫气正常运行失调，腠理不固，元气亏虚，则卫气生成、防御、温煦等功能均随之减弱。《灵枢·营卫生会》曰：“此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄”，卫气慓悍滑疾，一旦卫气失固，更易走泄。且卫气循行与足少阴肾经交汇，取肾精滋养之功，因肾有亏损，滋养不足，则有耗散枯竭之忧。
与现代医学结合，卫气具有抵御致病邪气侵害人体之功，这与免疫防御作用一致。《内经》指出卫气具有潜隐性、易激发性、病邪感应性以及趋病性，与现代医学研究中免疫细胞功能具有高度相似性，卫气可以认为是免疫细胞的中医表达[9]。徐俊等[10]研究证明，肾虚者存在不同程度免疫防御功能障碍。温肾助阳法可增强免疫力、降低发病率，提示肾阳与免疫有一定的相关性[11]。卫气与肾密切相关，补肾之法与卫足阳固息息相关，为补肾固卫之法提供了进一步的理论支撑。
4 补肾固卫法应用于临床治疗
4.1 补肾填精为基础 《难经》曰：“损其肾者益其精”，《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也”。肾虚可有多种治法，治疗肾虚的基础应为补肾填精。肾精中内蕴元阴元阳，有滋养卫气，避免其耗竭之功。
4.1.1 补肾益精 熟地黄、山茱萸、山药为治肾精不足的名方六味地黄丸中的“三补”药物，强壮物质基础之本，三者配伍滋养精血，益精敛阴，为历代医家填精之经典配伍。熟地黄，九蒸九晒而成，滋阴补血、益精填髓，为补益肾阴之要药，《本草从新》[12]言熟地黄：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴”。山茱萸可补肝肾，涩精气，固虚脱，《药性论》[13]载其可“补肾气，兴阳道，添精髓”；山药有补肾涩精之功，可滋精固肾，其气阴双补，补阴即填精，《本经疏证》[14]云其“体滑多涎，黏稠色白……其似肾所藏之精耶”。山茱萸与山药为补中有涩之佳品。三药同用，共奏补肾填精之功。
4.1.2 补肾填精 研究[15]表明，孕期会出现血钙下降。钙离子在人体参与各种生理功能，维持生理系统的正常调节，因此产后风湿补钙是必不可少的。结合中医学角度来看，补钙具有补肾填精之功。肾主骨生髓，“齿为骨之余”，肾精不足，则骨软齿迟、骨枯齿摇。钙是骨骼、牙齿的结构成分，99%的钙作为构成人体的支架，以骨盐的形式存在于骨骼和牙齿[16]。
曹炜在产后风湿患者的治疗中，重视补钙并完善“四个一”补钙方案，具体方案如下：1）每天晒1 h太阳；2）每天喝1 斤牛奶或者酸奶；3）每天早上吃1 片钙片，可选钙尔奇片（碳酸钙D3片）600 mg；4）每天晚上吃1片阿法骨化醇（0.25 μg），辅助钙片的吸收。
4.2 温补肾阳为核心
4.2.1 附子百药长 附子辛、甘、大热，可温肾阳，扶卫气，密固腠理，通行十二经，峻补阳气。《汤液本草》[17]言：“附子，入手少阳三焦、命门之剂，浮中沉，无所不至，味辛大热，为阳中之阳。”附子可补肾中之真阳，则卫气自强。张仲景医案每多应用附子温补元阳，以达卫足阳固之功。《本草备要》[18]载附子“补肾命火，逐风寒湿。”曹炜在临床治疗产后风湿时常应用附子，既取其温肾之元阳、补肾固卫之功，又兼取其可祛风寒湿邪之意。
附子在临床应用剂量跨度大，药材受产地、气候、采收、炮制等影响，又有古今用药剂型、煎法、频次之不同，临床依据实际的情况，附子用量3～30 g 为宜[19]。曹炜于产后风湿治疗中运用附子，常用剂量为6～9 g，常选用黑顺片。药理研究[20]表明，黑顺片有镇痛、抗炎以及提高免疫的作用，而人体免疫低下与肾阳虚具有相关性。黑顺片提高免疫功能可能与其温补肾阳的作用有关，即推测黑顺片适用于温补肾阳[21]。
4.2.2 相须补肾阳 巴戟天、淫羊藿是临床补肾阳常用“对药”，是相须为用药物的代表，二者同具补肾助阳之功，临床经常配合应用。巴戟天有补肾阳、壮筋骨、祛风湿之效，其可补元阳则胃气滋长，诸虚自退。淫羊藿可补肾壮阳、祛风除湿、强壮筋骨，《医学入门》载淫羊藿“补肾虚，助阳”[22]。
5 病案举例
患者，女，26 岁，2021 年3 月28 日初诊。患者2020年4月29日顺产1女，产后20 d出现左手关节疼痛，后发展为双手关节疼痛，曾用中药泡洗，效果不佳，产后1 个月汗蒸2 次。刻下症见：双手关节疼痛，冷痛，受风寒后疼痛明显，双足趾关节疼痛，双膝关节受凉后刺痛感，畏风寒明显，手足逆冷，乏力，汗多，眠差，夜间多梦，纳可，二便调，舌淡黯，苔薄白，边有齿痕，脉沉细无力。实验室检查：风湿常规（-）；ESR（-）；AKA（-）；CCP ＜25；APF（-）。中医诊断：产后风湿，肾虚卫气失固证，治宜补肾固卫。方药组成：1）炙淫羊藿15 g，菟丝子10 g，熟地黄12 g，酒山茱萸15 g，细辛3 g，黑顺片9 g，补骨脂10 g，盐杜仲10 g，牛膝10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，鹿衔草30 g，生黄芪15 g，当归15 g，14 剂，每日1 剂；2）补钙。
2021 年4 月14 日二诊，双手关节疼痛减轻，双膝关节疼痛明显好转，周身冰冷，畏风寒，纳可，眠差，易醒，多梦较前改善，二便调，舌淡暗苔白，边有齿痕，脉沉细滑。方药组成：炙淫羊藿15 g，菟丝子10 g，熟地黄12 g，酒山茱萸15 g，细辛5 g，黑顺片9 g，补骨脂10 g，盐杜仲10 g，牛膝10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，鹿衔草30 g，酸枣仁24 g，巴戟天15 g，生黄芪15 g，当归15 g，继服14 剂，每日1 剂。
2021 年4 月29 日三诊，关节疼痛明显好转，周身冰冷、畏风寒减轻，纳可，睡眠较前改善，二便调，舌淡暗苔白，脉沉细。效不更方，嘱患者继服14 剂，定期复诊逐渐减药，并嘱患者继续补钙，适当运动，注意保暖，保证睡眠。
按：患者年轻女性，产后发病，气血大量耗伤，导致卫表不固，又产后1 个月内汗蒸2 次，更耗伤卫气，卫气亏损、卫阳不固是其重要病机。初诊时双手关节冷痛，双足趾关节疼痛，双膝关节受凉后刺痛感，畏风寒明显，手足逆冷，汗多，眠差，夜间多梦，舌淡黯，苔薄白，边有齿痕，脉沉细无力。中医辨证为肾虚卫气失固证，治宜补肾固卫。方中炙淫羊藿、补骨脂温肾助阳；菟丝子、熟地黄、酒山茱萸补肾填精、滋养卫气；细辛助附子扶阳温肾、固护卫气；盐杜仲、牛膝可补下焦强筋骨；煅龙骨、煅牡蛎相配重镇安神，并少佐益气补血之品。二诊时患者仍畏风寒、眠差，加用酸枣仁敛气安神；加予巴戟天与淫羊藿相须为用，并将细辛改为5 g。三诊诸证改善，效不更方。
6 小结
由于对产后风湿的认知还不够深入，西医对本病诊治还不够明确，在临床中易出现失治误治，影响预后。中医药治疗产后风湿有较大优势，补血活血、祛风除湿、健脾补益肝肾等治法在产后风湿治疗中疗效较佳。
