从“肝肾同源”论治特纳综合征

邓湘玲，王 琼，张知新

（1.北京中医药大学，北京 100105；2.中日友好医院，北京 100029）

特纳综合征，又称先天性卵巢发育不全综合征，是一类常见的性染色体遗传病，发病率为1/2 000～1/4 000，主要由全部或部分体细胞中一条X 染色体全部或部分缺失或形状改变引起[1]。其典型的临床表现为：身材矮小、第二性征发育不良、原发性闭经、不孕不育、骨骼异常以及心脏、肾脏等脏器的发育不良等。特纳综合征是基于现代医学的染色体核型检测新发现的一类疾病，中医古籍中尚无相关疾病的记载，但根据其症状表现可将其归属为五迟五软、身材矮小、月经不调、闭经、全不产等范畴。目前西医对于特纳综合征的治疗主要为生长激素促生长治疗、雌激素替代治疗及其并发症的对症治疗等[2]。而中医方面尚无统一的治疗标准及规范，已有的中医治疗多主张从肾论治。笔者在临床中总结患儿发病特点，认为可从“肝肾同源”论治特纳综合征，现将本人观点阐述如下。

1 “肝肾同源”与特纳综合征的理论探讨

1.1 肝肾同源理论渊源 肝肾同源是中医藏象学说的重要内容，其哲学理论基础源于《易经》，根据天干、地支与五脏、五行的配属，肝可归属为“乙木”，肾可归属为“癸水”，故肝肾同源又可称为“乙癸同源”[3]。《黄帝内经》是中医最早的理论著作，其中《素问·五运行大论》[4]曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”这是最早提出关于肝肾同源理论的论述。肾主藏精，主骨生髓，而精髓可进一步化为血，同样血也可以化为精髓，正如《赤水玄珠·调经门》[5]中所论：“夫血者，水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑，男子化而为精，女子上为乳汁，下为经水。”精血互化体现了肝肾在生理功能方面互相滋长的关系，进一步可以论证肝肾同源。

五行理论认为，肝属木，肾属水，水生木，故肾为肝之母，肝为肾之子，母病及子，子病及母，故肝肾同病，乙癸同源之意也。《石室密录》[6]云：“肾生肝也，肾之中有火存焉，肾水干枯，肾不能生肝木矣，火无水制，则肾火沸腾……水足而熄，肾不克木，而反生木矣……至于肝为木脏，木生于水，其源从癸。”亦证明了肝与肾正如母与子之关系一般，互滋互养。

1.2 肝肾同源与卵巢发育不良的关系 特纳综合征最典型的表现之一就是卵巢发育不良，主要表现为青春期发育或初潮延迟、原发性闭经、不孕不育等。《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”特纳综合征的发病原因主要为体细胞中一条X 染色体全部或部分缺失，从现代医学来讲，属于染色体疾病。但以中医来看，则属先天不足，正所谓“生之来者谓之精”，肾藏精，主生殖，先天之本也，肾气充实，则癸水充沛，冲任通调，月事以时下，若先天乏源，则精无所化生，冲任失调，月事不畅。

中医认为女性生殖内分泌的调节主要通过肾—天癸—冲任—胞宫轴，以肾为主导，由天癸调，冲任约，胞宫司。现代研究则认为天癸这一概念与卵巢的旺盛规律活动高度一致，以正常秩序生长的卵泡（即最终的成熟卵泡）为本质与主导[7]。特纳综合征患者多先天不足，肾气亏损，则肾—天癸—冲任—胞宫轴的平衡被破坏，天癸亏损，冲任失调，胞宫失司，卵巢生长受限，故表现出原发性闭经、第二性征缺乏、不孕、月经稀发等症状。

清代医家叶天士指出：“女子以肝为先天……肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚。”中医所言之肝脏对于女子的作用与肾脏同等重要，其不仅有调畅情志、主筋、主爪甲荣枯之作用，更有主女子胞宫、生殖月事之能，故肝气之舒畅、肝血之充沛直接影响着女性生殖内分泌的平衡即卵巢正常的生长发育。清·罗美于《古今名医方论》中云：“肝之所以郁者，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁，阴血少，则木无水润，而肝遂以枯。”由此我们可以看出，肝与肾在生理上相互为用，病理上相互影响，共同调节女性的生殖内分泌系统，主导着女性的月经生理，二者相辅相成。

1.3 肝肾同源与骨发育不良的关系 肾脏主藏精，主骨生髓，为“水火之脏”，是人体生长发育、生殖之根本，先天之本也，肾精不足同样会影响患者骨骼发育，临床常表现为身材矮小、脊柱发育异常、肘腕部畸形等。《医宗金鉴幼科心法要诀五迟》云：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行走艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。”同样体现了父母之精、先天之本对于小儿骨骼生长发育所起到的重要作用。

“肝者，其在体合筋，其华在甲”，肝血充沛，周身之筋得以濡养，筋活骨强则身体运动灵活，发育顺畅，反之肝血亏虚，筋亏骨槁，则生长缓慢，骨骼多畸形。《素问·痿论》云“宗筋主束骨而利关节也”，也说明了肝与筋对骨骼发育的重要性。肝性升发，主疏泄，可调畅周身气机，使通而不滞、散而不郁，以助脏腑调和，疾病不生，生长顺畅，小儿的生长亦不例外[8]。有研究[9]表明特纳综合征的患者在一生中多存在焦虑甚至社会心理障碍，这对患者的情志产生直接影响，进一步导致肝气不舒，甚至肝气郁结，而肝血难以输布，则筋骨无所养，由此恶性循环，这与中医肝脏的生理、病理一致。

1.4 肝肾同源与多器官发育不良的关系 特纳综合征的患者除了典型的性腺发育不良、生长落后等表现，还可有其他器官的受累，如先天性心血管畸形、肾脏畸形、早期感应神经性听力丧失等。小儿变蒸学说是中医对于小儿生长发育的认识，等同于现代医学中的枢纽龄[10]。西晋·王叔和的《脉经》首次提出：“小儿是其日数应变蒸之时，身热而脉乱……。”巢元方在《诸病源候论》中论述道：“小儿变蒸者，以长血气也。”钱乙在继承前人理论的基础上归纳总结了小儿生长发育的特点，完善了变蒸理论，并提出“小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑，成而未全。自生之后，即长骨脉，五脏六腑之神智也”“初三十二日一变，生肾生志……三变，生心喜……一百六十日五变，生肝哭……二百二十四日七变，生肺声……二百八十八日九变，生脾智……故云始全矣”[11]。由此可见，小儿的生长发育秉承了父母之精气——先天之本。而特纳综合征的患儿最主要的病因便为染色体缺陷，先天肾气不足，乙癸匮乏，故出生之后变蒸不全，不能有效完成五脏六腑之发育，则容易出现先天性心血管畸形、肾脏畸形等器官发育不良。

2 特纳综合征遣方用药

特纳综合征的治疗，根据目前的推荐[12]主要有以下几个方面：1）重组人生长激素促生长发育治疗；2）雌激素诱导性发育；3）针对并发症的对症治疗，如骨质疏松、甲状腺功能低下、高血压等。在中医治疗方面，目前尚缺乏循证医学证据，而笔者根据临床经验认为可分为以下3 种证型：肝郁脾虚，肝血亏虚，肝肾亏虚，辨证施治。

2.1 肝郁脾虚证 临床患儿常表现为面色青黄，心情低落，食少纳呆，神情倦怠，大便溏薄，舌质淡、边有齿痕，脉弦细。特纳综合征的患儿因自身发育不良多容易产生焦虑情绪，肝气郁结，肝气乘脾，则脾气不升，水谷运化无力，则气血无生化之源，故肝肾无所滋养，筋涩骨槁。《素问·痿论》云：“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋。”故依据《内经》理论指导，可予逍遥散合六君子汤加减，疏肝健脾，兼取阳明。方药：柴胡、白芍、枳壳、薄荷、炒白术、炙甘草、茯苓、党参、生姜、当归等。若大便稀薄可予陈皮、厚朴、藿香梗等，若烦躁多啼可加牡丹皮、栀子、蝉蜕等。

2.2 肝血亏虚证 临床患儿多表现为面色苍白，精神倦怠，容易惊恐，头晕目眩，青春期少女月经推迟甚至闭经，舌色淡苔白，脉细。特纳综合征主要是因为全部或部分体细胞中一条X 染色体全部或部分缺失，故多数患者有性腺发育不良的表现，如月经推迟、闭经、不孕不育等，在中医看来，上述症状均可归属于肝血亏虚、冲任不调，可予加味四物汤加减以养血补肝，滋养筋脉。方药：当归、熟地黄、白芍、川芎、枸杞子、阿胶等。若兼神疲乏力者，可加黄芪、人参、黄精等；若兼易惊善恐者可予珍珠母、远志、茯神等。

2.3 肝肾亏虚证 临床患者多表现为视力下降，头晕，发育迟缓，注意力不集中，烦躁易怒，舌红少苔，脉弦细。特纳综合征主要是一种染色体缺失导致的疾病，在中医理论看来属先天不足，故容易出现肝肾不足的表现，可予大补元煎加减，滋补肝肾。方药：人参、山药、熟地黄、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草等。若兼五心烦热者可加女贞子、墨旱莲等，若兼畏寒肢冷者可加菟丝子、巴戟天等。

3 结语

特纳综合征是一种因现代科学技术的进步而发现的遗传缺陷相关疾病，因其核型的差异，临床表现千差万别，从而增大了诊断难度。在特纳综合征的中医诊治中，应注重个体差异，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，牢牢把握“肝肾同源”的论治思想，方药灵活化裁，以平为期，方可收获良效。