田传玺，雷 烨，赵林华，李青伟，杨映映，4，张宇昕，张湘苑，张琪琪，韦 宇，王 强，李 敏*
（1.中国中医科学院广安门医院代谢病研究所，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.陕西中医药大学第二附属医院，西安 712000；4.中日友好医院，北京 100029；5.东北国际医院，沈阳 110623）
新冠感染恢复期属寒湿疫分期辨治的“虚”期，本文总结仝小林院士对新冠感染恢复期的认识和临证经验，为今后疫病防治提供参考。
1 新冠感染恢复期的定义
根据《新型冠状病毒感染者恢复期健康管理专家指引（第一版）》，当新型冠状病毒感染者满足以下标准中任意一条且其他症状明显好转时，即已进入恢复期：连续2 次核酸检测阴性，Ct 值均≥35；连续3 d 开展抗原检测结果均为阴性；居家隔离满7 d 时，未使用退烧药情况下，发热症状消退超过24 h[1]。
新冠感染恢复期，国外称为“长新冠”（long COVID），即新冠后遗症，也有人称之post-COVID-19 syndrome（新冠后遗症），post-COVID-19 condition（后新冠状态），post-acute sequelae of COVID-19 （新冠急性后遗症），or chronic COVID syndrome （新冠慢性病症）等等。根据世界卫生组织给出的定义，“长新冠”指的是感染新冠病毒的3 个月后还有症状，并且最少持续2 个月，且不能用其他疾病来解释这些症状。最常见的症状包括：疲劳、脑雾、呼吸困难和记忆力减退等，这些症状可能在从急性新冠发作初步恢复后出现，或在最初新冠感染后持续存在。
2 新冠感染恢复期的相关研究
一项208 例新冠感染后康复患者追踪队列研究发现，在2020 年初COVID-19 感染后，大多数康复患者的身体和心理健康状况都有所改善，在18.5 个月时，45.2%的参与者仍有后遗症症状，约30%的参与者胸部CT 异常，部分患者至少在最后一次随访时仍存在轻度抑郁或焦虑障碍[2]。
中国湖北省的2 家大型医院对129 名出院的实验室确诊COVID-19 患者进行了一项随访研究。中位（四分位距）随访时间为出院后8.1（7.9 ～8.5）个月，共有27 例（20.9%）患者出现感染后咳嗽（＞3 周），6例患者（4.7%）在随访结束时持续咳嗽，包括3 例既往患有慢性呼吸道疾病或当前吸烟的患者[3]。因此，新冠病毒感染恢复期应及时干预。
3 仝小林院士对新冠感染恢复期的认识
正如伤寒六经辨证，温病的卫气营血和三焦辨证，均对疾病发生发展全阶段规律的把握和概括，仝小林院士将寒湿疫分为“郁-闭-脱-虚”4 个阶段，整体而言，新冠感染恢复期属“虚”期，恢复期主要分为余毒未清和正虚邪恋。临床观察发现恢复期仍有患者舌体偏胖大，舌苔白厚腻腐，脉或濡或滑等寒湿余邪未清的表现，正如《瘟疫论》中所言“若无故自复者，以伏邪未尽，此名自复，当问前得某证，所发亦某证，稍与前药，以彻其余邪，自然获愈”，治疗上仍需散寒化湿，开达膜原，应用小达原饮加减治疗以清寒湿余毒。如果祛邪不尽，治疗不当，则会如《瘟疫论》所言“余邪留伏，不惟目下淹缠，日后必变生异证”，同时恢复期不少患者咳嗽迁延、乏力气短、味觉、嗅觉、听觉减退或丧失等，属于正虚待复，需抓住寒湿疫以伤阳为主线的脉络，治疗上注重温补阳气。
对于新冠感染恢复期仝小林院士强调需要明辨舌象，舌苔腐腻罩黄，最易错辨。不知寒湿郁久，苔必由白沤黄。其辨别要点，一是根白梢黄，黄而不老，所谓罩黄；二是舌体仍淡。治仍宜散寒化湿，不为罩黄所扰。若伴有口干、口苦等，确有化热之征者，可少佐清热化湿之品。
湿为阴邪，重浊黏腻。寒湿疫，恢复期阶段若阳气亏虚，湿更难除。向愈之征，不唯症状，要在舌象。舌之湿象不净，病即未愈。宁追加服用，不可轻易姑息，恐日后转为脏腑风湿。
仝小林院士在“伏邪”理论的基础上，结合“痹证”理论，提出了“脏腑风湿”学说，即指人体感受风寒湿邪，或通过五体而内传，或通过官窍而直中，使得风寒湿邪留而不去，伏于脏腑而成痼疾。每于复感，伏邪引动，造成疾病的加重或反复，因而脏腑风湿所致的疾病称为脏腑风湿病。在流转中气的同时，运用升散、透表、发汗、散寒、渗湿等方法，适时透邪是该类疾病的治疗大法[4]。新冠感染恢复期由于其机制复杂，症状繁多，涉及多脏腑，此处要直接着重地点题：比如寒湿疫未净而遗留脏腑湿之慢性疾病。目前已对人民健康造成影响，其持续影响还有待研究，治疗方面，脏腑风湿理论可为治疗新冠感染恢复期的各种变证所指导。
4 仝小林院士治疗新冠感染恢复期常见症状的经验
4.1 恢复期咳嗽迁延，要温肺化饮 临床表现：痒咳，刺激性干咳，或阵咳、呛咳、夜咳，遇冷加重，苔白腻，脉弦紧。 证型：寒饮郁肺。治法：温肺化饮，宣肺止咳。方药：痒咳散加减（射干9 g，炙麻黄6 g，干姜9 g，清半夏9 g，炙紫菀15 g，炙款冬花15 g，枇杷叶15 g，五味子15 g，前胡15 g，百部15 g，苏子9 g，葶苈子15 g，地龙15 g。）
临证要诀：治疗过程中误用或过用寒凉药物，常导致咳嗽迁延不愈。痒咳散是在射干麻黄汤和前百苏苈汤基础上加减而成，前百苏苈汤也是仝小林院士治疗咳嗽的经验方，由前胡15 g，百部30 g，苏子9 g，葶苈子15 g 等组成。仝小林院士倡导“随证施量”，对于劲咳、郁咳多缠绵日久，常施以重剂，前胡常用剂量为9 ～30 g，以15 g 为多，根据咳嗽频度及剧烈程度选择合适剂量；百部常用15 ～30 g；紫苏子与葶苈子则根据咳嗽以痰为主或以饮为主来化裁使用，紫苏子化痰，常用剂量为9 ～15 g，葶苈子化饮，常用剂量为15 ～30 g[5]。
4.2 恢复期乏力气短，要关注络瘀 临床表现：乏力，气短，走路或活动加重，口唇和舌质紫暗，舌下络脉瘀紫，脉涩弱等。证型：肺脾气虚，兼有络瘀。治法：补气健脾，化瘀通络。方药：补元通络散加减（生晒参 4.5 g，干姜9 g，淫羊藿9 g，檀香1.5 g，丹参9 g，水蛭粉1.5 g，生麻黄3 g，杏仁6 g，浙贝母 3 g，陈皮9 g，炒白术9 g，茯苓 15 g）。
临证要诀：新冠恢复期的乏力、气短，不仅仅是单纯的气虚，常常兼有络瘀、络损，损在肺络、心络。针对合并有多重慢性疾病，尤其是由心肺基础疾病的中老年人，对于舌质、口唇和舌下络脉紫暗，脉涩等瘀象明显者，治疗要在补气基础上，加降香、丹参、水蛭粉之类活血通络，可以保护心脉，改善心肌供血供氧，改善缺氧状况。“气为血之帅，血为气之母”，对于单纯补气治疗效果不佳时更应注意活血通络，增加气络药和血络药物。
4.3 恢复期胃衰肠弱，注意温补胃肠 临床表现：呕吐，恶心，食欲差，手足不温，腹痛，腹泻，舌淡胖，苔白润，脉沉弱等。证型：脾胃虚寒。治法：温中散寒。方药：附子理中汤加减（制附子10 ～30 g，生晒参或党参15 g，炙甘草6 g，炒白术15 g，干姜10 ～30 g）
临证要诀：对于新冠感染已经核酸转阴后仍出现呕吐、腹泻、手足不温的患者，或素体阳虚，或感邪较重，感染新冠后寒湿更伤阳气，或治疗不当等，导致寒湿余邪未尽，仝小林院士常在附子理中汤基础上加减治疗。制附子和干姜用量根据病患阳虚程度调整，常用量为10 ～30 g。
4.4 恢复期焦虑抑郁，注意温阳 临床表现：焦虑、抑郁、急躁或神情淡漠、失眠、乏力，脉紧等。证型：寒湿伤阳，肝失调达。治法：扶阳散霾、疏肝理气。方药：双逆二仙散（制附子9 g，干姜15 g，炙甘草9 g，柴胡9 g，枳实9 g，白芍9 g，淫羊藿9 g，仙茅9 g）
临证要诀：寒湿疫以伤阳为主线，新冠感染恢复期患者出现焦虑抑郁，应注意温阳，避免一谈焦虑抑郁就单纯疏肝治疗。双逆二仙散是在四逆散和四逆汤基础上合仙茅、淫羊藿等加减而成，四逆散可补肝疏肝，理肝胃之气，四逆汤温阳散寒，鼓动阳气以散寒湿之霾。4.5 恢复期味觉、嗅觉、听觉减退或丧失，应注意理气活血 临床表现：味觉、嗅觉、听觉减退或丧失。证型：气分血分络阻。治法：应用通络药物。方药：苍耳通窍活血汤：苍耳子9 g，辛夷9 g，薄荷3 g，白芷9 g，川芎15 g，桃仁9 g，生芪24 g，泽泻15 g，杏仁6 g，麝香0.2 g（分冲，有条件者加，无条件者可去），黄酒50 g，老葱白2 根，生姜15 g。
临证要诀：苍耳通窍活血汤是在苍耳子散和通窍活血汤基础上加减而成。对于出现感官失灵的患者，仝小林院士常用气络药（麝香、檀香、降香等）和血络药（藤类、虫类药物）。单纯嗅觉减退，可用揿针按印堂、鼻通、迎香，或从印堂到迎香直接按摩。
4.6 恢复期肺纤维化，注重益气养阴，活血通络 临床表现：胸闷，胸痛，气短，乏力，咳嗽，舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉涩弱的痰瘀阻络证。尤其适用于有肺功能损伤，或肺部CT有纤维化表现。证型：气阴亏虚，痰瘀阻络。治法；益气养阴，活血化痰通络。方药：芪麦肺络平加减（黄芪15 g，党参15 g，炒白术15 g，南北沙参各9 g，麦冬15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，法半夏9 g，知母12 g，丹参15 g，浙贝母15 g，赤芍15 g，桔梗9 g，防风9 g，甘草6 g，炒三仙各9 g，山药15 g）
临证要诀：近期多家医院观察发现重症患者恢复期几乎都存在不同程度的肺纤维化，应早用中药，加强中西医结合治疗，充分发挥中医药的优势。
5 新冠感染恢复期的调护
除应用中药治疗之外，在非药物疗法方面，可应用艾灸疗法以温阳除湿，调理脾胃，提高机体免疫功能的。导引疗法方面，患者可根据自身情况，选择六字诀、太极拳、八段锦等。其他如针刺、推拿、刮痧、耳穴压豆、穴位贴敷等均可选择应用。同时，需要遵循“食饮有节，起居有常”“五谷为养、五果为助，五畜为益，五菜为充”“虚邪贼风，避之有时”“形寒寒饮则伤肺”等饮食起居原则，饮食清淡，营养均衡，避免寒凉食物，注意保暖，注意保持充足的睡眠，避免过劳，促进人体正气元气尽早恢复。
6 病案举例
张某，女，54 岁，2022 年12 月30 日首诊，主诉：咳嗽伴气短17 d。患者17 天前感染新冠，发热5 d，第5 天服用新冠2 号方后热退，连服3 剂热退无反复，遗留咳嗽。现症见：咳嗽，咳痰，咽痒，气短，二便可。脉滑紧，舌淡红薄白腻。既往慢性气管炎病史，余无特殊。辅助检查：2022 年12 月27 日胸部CT 示，1）右肺炎症，请结合临床及化验检查；2）右肺纤维、钙化灶；3）肝内钙化灶。中医诊断：咳嗽，寒饮郁肺证。西医诊断：肺炎。治则：温肺化饮，宣肺止咳。处方：痒咳散加减。处方：射干9 g，炙麻黄10 g，姜半夏12 g，干姜9 g，五味子15 g，细辛3 g，炙甘草12 g，蜜款冬花20 g，葶苈子15 g，地龙10 g，桂枝30 g，白芍15 g，茯苓20 g。7 剂，每日1 剂，水煎服。
2023 年1 月7 日二诊：患者上方共服用7 剂，咳嗽缓解明显，咽痒消失，但仍痰多难咯，动则心慌、气短，二便调。脉滑紧左寸脉旺。辅助检查（2023 年1 月7日），胸部CT 示：对比2022 年12 月27 日肺CT，1）右肺炎症，较前部分病变范围减小，部分消失，请结合临床；2）右肺纤维、钙化灶；3）肝内钙化灶。处方：细辛5 g，姜半夏15 g，五味子10 g，炙甘草15 g，茯苓50 g，大枣15 g，瓜蒌30 g，蜜百部30 g，前胡15 g，紫苏子15 g，桑白皮20 g。服法同上。
2023年1月14日随访，患者诉咳嗽停止，痰量减少，无明显心悸气短。
按：患者中年女性，感染新冠后服用退热中药协定方，连服3 剂热退无反复，遗留咳嗽。出现咳嗽，咳痰，咽痒，气短等症状，寒饮内停故咳嗽痰色白质稀，且自觉气短，故一诊结合患者症状，诊断为寒饮郁肺证，方用痒咳散加减。痒咳散是仝小林院士治疗新冠感染后咳嗽的经验方，该方以射干、麻黄为君药，宣肃肺气，利咽散结，化饮祛痰。以干姜、半夏为臣，温肺化饮、降逆化痰。款冬花宣肺止咳，前胡肃肺止咳，百部和紫菀、苏子化痰止咳，五味子敛肺止咳，葶苈子、枇杷叶化痰泻肺平喘，地龙活血化瘀通肺络共为佐药。葶苈子、地龙，二药同用泻肺化痰利水、活血解毒通络，水道、血道并行，亦为使药。根据患者情况，加用桂枝、白芍和茯苓，并倍用桂枝增强温阳祛寒化饮之功。二诊患者咳嗽缓解明显，咽痒消失，但仍痰多难咯，动则心慌、气短，二便调。脉滑紧左寸脉旺。胸部CT 示：对比2022 年12 月27 日右肺炎症，较前部分病变范围减小，部分消失，故去射干、麻黄、款冬花；患者动则心慌、气短，为“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”的表现，故调整细辛用量为5 g，增加茯苓用量至50 g。随访患者咳嗽痊愈。
