许兆祥 凌媚
（广西省防城港市第一人民医院普通外科，防城港538021）
做好普通外科腹腔镜手术持镜助手的体会
许兆祥 凌媚
（广西省防城港市第一人民医院普通外科，防城港538021）
普通外科；腹腔镜手术；持镜助手
我国腹腔镜技术虽较国外起步晚但发展迅速，近年随着腹腔镜技术、设备和器械的不断发展，腹腔镜外科所涉及的领域不断扩大，可以说普通外科领域几乎所有的手术都有可能用腹腔镜技术完成。但是持镜助手训练这一环节得不到足够的重视，缺乏正规培养训练，一些新开展腹腔镜手术的持镜医生未经正规培训即仓促手术，致使手术难度增大，手术时间延长，并发症增多。腹腔镜外科手术中，持镜助手配合的默契程度直接关系手术能否成功，现就自己在腹腔镜外科实践中体会到的基本原则和操作基本功总结如下。
1 持镜助手的重要性
熟悉腹腔镜外科手术的特点，根据腹腔镜器械的结构特点，术者必须一边观看二维监视器，一边操作器械，达到完成三维空间的手术的目的，这要求术者必须要有良好的手眼协调能力和三维空间的感知能力，持镜助手是手术者的“眼”。目前腹腔镜手术中常使用0°前视镜及30°前斜视镜。30°前斜视镜为广角视镜，可提供广视野多角度画面，更加有利于解剖视野显露，保证手术视野的清晰，增加手术的安全性。了解手术者的意图，优秀腹腔镜持镜助手可为腹腔镜手术者提供一个较为全面而更加细腻的手术区解剖层次的显露。如不能利用好持镜的技巧，将会增加腹腔镜医师手术的难度。
2 腹腔镜模拟训练
优秀的腹腔镜手术者首先应该是一个合格的腹腔镜持镜助手，持镜助手要了解手术者的意图并为手术者提供清晰的视野。腹腔镜外科手术的基本训练首先是基本功。用于腹腔镜训练的模拟器有多种，最简单包括监视器、训练箱、固定的摄像头及照明灯。这种设备模拟了腹腔镜下手眼分离的操作，能锻炼操作者腹腔镜下空间感、方向感及手眼的协调运动，是提供给初学者很好的一个训练工具。训练项目通常包括以下5项内容[1]：棋盘训练（checkerboard drill）、拾豆训练（bean drop drill）、走线训练（running string drill）、木块移动训练（The block move drill）、缝合训练（suture foam drill）。上面的训练课程只是训练了操作者的一些腹腔镜操作基本技术而非整个手术过程。为了使模拟器下的操作更加接近临床实际手术，国外还出现了各种材料制作的手术模型[2]，如腹股沟疝修补模型、胆囊切除模型、阑尾切除模型等。这些模型都部分模拟了手术实际情况，操作者可以在这些模型上完成相应手术，通过在这些模型上的训练，受训者可以很快适应和掌握这些手术。虚拟现实（virtual reality，VR）是近几年来国内外科界关注的一个热点，其主要特征是以人为核心使人身临其境并能进行相互交流，实时操作有如在真实世界中的感觉。腹腔镜虚拟现实模拟出的环境和操作较普通的机械视频训练箱更为接近真实情况。只有通过这一系列的艰辛训练与操作，才能掌握好腹腔镜手术操作的基本功，进一步接受手术台上的训练，在手术中学习和熟练腹腔镜手术操作。
3 腹腔镜持镜助手手术中要想持好腹腔镜必须做到以下细节
3.1 清晰的术野是手术顺利进行的基础镜头持续防雾是重点，首先术前镜头的处理尝试了很多方法，如用碘酒擦拭镜头、网膜接触镜头等，但效果均不理想[3]。总结的经验有，术前用60～70℃热水浸泡镜头，浸泡镜头时间约1min，好让镜头充分预热，高于腹腔内温度。此后每次镜头模糊后用碘伏擦拭镜面或用60℃左右热水浸泡几秒就行，可以使镜头持续防雾，得到图像清晰的效果[3]。用热水浸泡镜头结束后需要擦拭干净，一般选择柔软的无菌纱布擦拭，顺序为先擦拭镜身后之镜面，擦拭镜面时要稍用力，反复擦拭2～3遍，必须做到镜面无残留水滴及水雾，同时动作要尽量迅速，让镜头尽快进入腹腔，避免镜头温度冷却。
3.2 腹腔镜底座调整镜头进入腹腔后持镜手操作腹腔镜使腹腔镜底座放平，底座放平是指腹腔镜的观察角度要符合开腹的习惯。不同的手术我们选择不同的参照物调整腹腔镜的底座：例如上腹部胃手术时要保持肝及胰腺水平；游离肠系膜下血管时要保持腹主动脉水平等。同时将术者手术观察的目标置于显示器中央或“黄金分割点”，使画面和谐观察目标全面。随着手术进行的需要腹腔镜还要注意进退，要求持镜助手对视野图像目标准确快速进镜，平缓移动，让手术者感觉画面没有大动的感觉，我们称之为镜动图静。近景观察目标最好将要观察的术野占到显示器的1/4～1/5，过近会使腹腔镜的焦距无法清晰调整。观察大视野及避免污染镜头则需要腹腔镜退后。
3.3 30°腹腔镜立体观察持镜手使用30°腹腔镜还可以通过旋转光纤达到立体观察目标的效果，30°腹腔镜光纤左偏则镜头向右看，右偏则镜头向左看，180°旋转光纤则向上看。使让腹腔镜胃肠手术，特别是胃肠肿瘤手术成为可能。例如游离低位直肠，需要做到“后方指路，双侧包抄，前方会合”，立体观察直肠环周必须通过光纤的合理旋转实现，如游离骶前观察直肠后壁时必须将光纤旋转180°，否则无法确切完成。
3.4 腹腔镜持镜助手的熟练程度持镜助手是手术者的“眼”，了解手术者的意图，持镜手不仅要做到主刀做哪看哪，而且要有预见性，让镜头向主刀下一个术野移动，这对增加主刀动作的连贯性至关重要。每当换用器械时，持镜助手都必须回撤镜头以监视器械由套管进入腹腔，然后跟踪其抵达分离区的整个行程，并且始终将操作区置于视野的中央位置。通过将镜头抵近或远离操作区，可以获得适当放大倍率的视野，这就要求持镜手要反复观看手术录像学习，做好合格的腹腔镜持镜助手，最后才能成为一个优秀的腔镜外科手术者。
腹腔镜手术是一门新兴的技术，需要团队合作。做好腔镜持镜助手，需刻苦训练，掌握好视镜操作的基本功。手术的成功离不开持镜手的配合，特别在开展新的或大的手术时，持镜手的重要性更是明显，但现实工作中却很少重视持镜手的培养。所以应建立认证的正规的培训中心，制定统一的培训标准及资格考核认定标准，开展规范化的培训和考核，合格者授予资格证书。
[1]SCOTT DJ,YOUNG WN,TESFAY ST,et al.Laparoscopic skillstraining[J]. Am J Surg,2001,182(2)∶137-142.
[2]ADRALES GL,CHU UB,HOSKINS JD,et al.Development of avalid, cost-effective laparoscopic training program[J].Am J Surg,2004,187(2)∶157-163.
[3]邱立新,伍冀湘,梁杰雄.持镜医师在腹腔镜手术中的作用及技巧[J].中国微创外科杂志,2005,5(8)∶679-680.
10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.071
：1672-2779（2012）-14-0109-02
：闭永浩
2012-05-16）
