张 玲
银翘散类方治疗中毒性红斑举隅
张 玲
（广东省中山市中医院皮肤科，中山528400）
中毒性红斑是皮肤科临床常见病，通常指一些原因不明的全身或局限性红斑损害，是一种血管性反应性疾病。常急性发病，皮疹初起为散在性红斑，迅速扩展，融合成片，呈猩红热样、麻疹样，压之褪色。部分患者伴有咽痛、咳嗽、发热及关节痛等症状。笔者根据中毒性红斑临床上的发病特点，运用温病卫气营血理论，采用银翘散去豆豉加生地黄、牡丹皮、大青叶，倍玄参方随症加减对其进行治疗，取得较好疗效。
中毒性红斑；银翘散类方；医案
中毒性红斑是皮肤科临床常见病，通常指一些原因不明的全身或局限性红斑损害，是一种血管性反应性疾病。常见病因有食物、感染，和某些疾病相关，常急性发病，皮疹初起为散在性红斑，迅速扩展，融合成片，呈猩红热样、麻疹样，压之褪色。部分患者伴有咽痛、咳嗽、发热及关节痛等症状。中医认为中毒性红斑乃先天禀赋不足，卫外不固，风邪乘虚侵袭所致；或表虚不固，风寒、风热外袭，客于肌表，致使营卫失调而发；或饮食不节，或肠胃积热，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于腠理营血之间而发病。笔者根据中毒性红斑临床上的发病特点，运用温病卫气营血理论，采用银翘散去豆豉加生地黄、牡丹皮、大青叶，倍玄参方随症加减对其进行治疗，取得较好疗效，现将主要心得简述如下。
1 银翘散类方介绍
本方出自《温病条辨•上焦》风温温热第16条，由银翘散去豆豉，加生地四钱、丹皮三钱、大青叶三钱、玄参加倍至12组成。吴瑭原文谓：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹……发疹者，银翘散去豆豉，加生地黄、牡丹皮、大青叶、倍玄参方主之”，具有辛凉解表、疏散风热、清热解毒、凉营散瘀之功。临床主治温病卫营合邪、肺热发疹证。方中荆芥穗、薄荷、牛蒡子、连翘、金银花等辛凉清透药得生地黄、牡丹皮、大青叶、玄参等清营凉血药可以透发营血分热毒外出；生地黄、牡丹皮、大青叶、玄参得荆芥穗、薄荷、牛蒡子、连翘、金银花则能疏通营分郁热。因此，本方是针对温病卫营同病而设的。所谓“卫营同病”，即是温病发展过程中温邪初入营分而卫分、气分之邪未罢的证候。《温热论》云：“初传（营分），（舌）绛色中兼黄白色（苔），此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”中毒性红斑其病理因素不外乎热、风、燥三邪，热又有内（肺）热、外热，辨其临床表现可分为风热外扰、血热风燥两型，然综观临床患者症状表现，多风、热、燥并存，其中分别各有程度不同之差别，本方中以金银花、连翘、薄荷外散风热，生地黄、牡丹皮、大青叶、玄参凉营泻火解毒，生地黄、玄参、竹叶、苇根既可清热同时可滋阴润燥，桔梗、荆芥穗、牛蒡子，清透肺热，宣通肺气，全方共奏宣肺泄热，凉营透疹之效。其功效机理与中毒性红斑发病机理颇相符合，故可用于中毒性红斑治疗。
2 典型案例
2.1 病例1 患者，女，27岁，2011年8月8日因“咽痛发热5天，全身皮肤泛发红斑2天”初诊。患者5天前出差劳累受晒后出现头痛，咽痛，发热，自测体温38.3℃，当时未给予重视，自服“康泰克胶囊”，其后头痛稍好转，仍咽痛、发热。第3天早餐后自觉周身皮肤瘙痒，夜间洗澡后四肢开始出现淡红色斑块。第4天早晨醒后发现红斑波及全身多数皮肤，融合成片，色泽鲜艳。就诊时见躯干、四肢泛发大片红斑，压之褪色，扪之热，咽部潮红，皮肤划痕征（－），舌质红，苔薄黄。诊断考虑中毒性红斑，证属卫营同病，当治以宣肺泄热，凉营透疹。予银翘散加减：金银花15g，连翘10g，荆芥10g，防风10g，玄参30g，生地黄20g，牛蒡子10g，薄荷5g，生甘草10g，大青叶15g，牡丹皮10g。水煎服。3剂后复诊，诉药后第3天起，红斑发作间隔明显延长，偶见少许红斑，瘙痒减轻。依上方去防风、牛蒡子，加赤芍10g。又3剂后皮疹未再发生。随访半年，未复发。注：所谓“卫营同病”，即是温病发展过程中温邪初入营分而卫分、气分之邪未罢的证候。邪在卫气分未解，症状有发热微恶或不恶风寒，头痛，咳嗽和（或）咽喉肿痛，微汗出或无汗，略口渴，小便黄，舌苔白或白黄相兼；邪热初入营分，症见舌质红绛，烦躁不安，皮肤、黏膜出现少量散在红疹，身热夜甚脉数。方中金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、甘草辛凉佐以苦甘，疏散风热以透卫分不解之邪；生地黄、玄参，甘寒与咸寒相配，清营热，养营阴；牡丹皮辛寒，凉血散瘀，清泄血分邪热；大青叶味苦性寒，清热解毒，与金银花、连翘并用其清热解毒之力更强。本方诸药配合有清透卫营邪热、解毒凉血散瘀之效，两解卫营，诸症必解。
2.2 案例2 张某，男，38岁，2011年5月2日因“咽痛咳嗽3天，全身泛发红斑1天”初诊。患者3天前于朋友宵夜时过食辛辣煎炸之品，其后出现咽痛，吞咽时明显，伴有咳嗽，无咯痰。两天后全身皮肤陆续出现红斑，由四肢向头面部及躯干扩展，瘙痒难耐，入夜尤甚。就诊时见全身斑块累累，色鲜红色，四肢头面部尤为明显，瘙痒较甚，就诊时搔抓不止。查体见双侧扁桃体II肿大，其上可见明显脓点，舌红苔薄黄，脉数。诊断考虑中毒性红斑，证属卫营同病，当治以宣肺泄热，凉营透疹。方用：金银花15g，连翘10g，荆芥10g，防风10g，玄参30g，生地黄20g，牛蒡子10g，竹叶10g，生甘草10g，大青叶15g，牡丹皮10g，芦根20g。共服8剂而愈，随访1年未复发。
注：该方也见于《温病条辨·中焦篇》风温温热第22条：“阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉，加生地大青叶玄参丹皮汤主之。”吴瑭在此方后自按说：“吴又可有托里举斑汤，不言疹者，混斑疹为一气也。考温病中，发疹者十之七八，发斑者十之二三。盖斑乃纯赤，或大片，为肌肉之病，故主以化斑汤，专治肌肉；疹系红点高起，麻、痧皆一类，系血络中病，故主以芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血也。”在这里，吴瑭批评了吴有性托里举斑汤斑疹混治的问题，并由此得到启发，在《温病条辨》制定了专门治疗温病发疹的银翘散去豆豉加生地黄、牡丹皮、大青叶、倍玄参方。《温热论》云；“初传（营分），（舌）绛色中兼黄白色（苔），此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”方中金银花、连翘、桔梗、薄荷、牛蒡子、竹叶、芦根、甘草辛凉佐以苦甘，疏散风热以透卫分不解之邪；生地黄、玄参，甘寒与咸寒相配，清营热，养营阴；牡丹皮辛寒，凉血散瘀，清泄血分邪热；大青叶味苦性寒，清热解毒，与金银花、连翘并用其清热解毒之力更强。本方诸药配合有清透卫营邪热、解毒凉血散瘀之效，两解卫营，诸症必解。故本方善于治疗营血分郁热外发肌肤所引起的发疹。
3 结语
在斑疹产生的原因上，温病学家将斑疹的病因归于“热”，如吴鞠通认为“太阴温病，不可发汗，发汗而不出者，必发斑疹……”。在斑疹的用药上，吴氏提出斑疹忌升提，禁用升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。叶天士也认为：“苦味沉寒，竟入中焦；消导辛温，徒劫胃汁；皆温邪大禁”。在治疗原则方面，叶天士认为斑疹是邪气外露之象，故治疗时宜清凉透发。然其有虚实之分，必看外证所合，方可断之”。“若夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄”。治疗的总原则仍以卫气营血辨证为准，强调“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。笔者所用之银翘散类方出自《温病条辨·上焦篇》，具有辛凉解表、疏散风热、清热解毒、凉营散瘀之功。临床运用于卫营合病之中毒性红斑，符合其证候特点，故可取得较好疗效。然而，中毒性红斑临床辨证，非独营卫合病一证，不可一味固守本方，而犯虚虚实实之弊。
10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.087
1672-2779（2012）-16-0123-02
��苏玲
2012-06-28）
