欧阳春喜 陈秀女 曾惠琼

(广东省惠州市惠城区小金口人民医院，惠州 516023)

采用自拟方芪泽益肾汤加减联合西药治疗早期糖尿病肾病 (DN)患者30例，取得了比单用西药治疗更好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年1月至2013年5月的住院与门诊的早期DN患者。将60例患者随机分为2组，对照组30例，男15例，女15例;年龄38～70岁，平均 (50±13.17)岁;病程5～25年，平均 (13.7±8.7)年。治疗组30例，男15例，女15例;年龄36～71岁，平均 (51±17.5)岁;病程5.5～24年，平均 (14.8±8.9)年。2组一般资料经统计学处理，无显着性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 DN诊断符合WHO(1999)标准［1］及衡氏DN诊断标准［2］，并按照Magensen等［3］的分型方法判定为3期，即8个月内至少连续2次以上尿白蛋白排泄率 (UAER)在20～300mg/L之间。中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》制定的标准［4］。

1.3 排除标准 原发性肾脏疾病，严重的心血管疾病，18岁以下或孕妇及哺乳期妇女，感染或发热的患者，肿瘤患者，不符合纳入标准，不能按照规定服用药物或治疗不满疗程，无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.4 治疗方法 对照组在教育、运动、饮食等基础治疗上加用诺和灵30R控制血糖，用辛伐他汀降脂，伊贝沙坦控制血压等常规综合治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用自拟方芪泽益肾汤 (黄芪、桑椹、丹参、山药、泽泻、当归、大黄、菟丝子、杜仲、毛冬青、茯苓、女贞子、旱莲草、土茯苓、枸杞子、怀牛膝等)治疗。随症加减:水肿者加冬瓜皮、桑白皮、车前子;血压偏高者加天麻、石决明;血脂偏高者加焦山楂、草决明;阴虚甚者加石斛、五味子。每日1剂。2组疗程均为4周。

1.5 观察指标

1.5.1 临床症状 倦怠乏力、气短懒言、咽干口燥、多食易饥、心烦失眠、肢体麻木、腰膝酸软等。

1.5.2 实验室指标 治疗前后常规查血糖、血脂、肝肾功能、24h尿蛋白量、ECG、胸片、血尿常规、UAER及血液流变学指标。

2 结果

2.1 2组临床症状改变比较 见表1。

表1 2组临床症状改变比较 (n，%)

2.2 2组治疗前后血液流变学及尿素氮改变比较 见表2。

表2 2组治疗前后血液流变学及尿素氮改变比较 (±s)

表2 2组治疗前后血液流变学及尿素氮改变比较 (±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0.01;与对照组治疗后比较，vP ＜0.01

组别 n 全血低切 全血高切 血浆高切 纤维蛋 尿素氮A粘度 粘度 粘度 白原治疗组 30 治疗前 1.10 ±2.21 6.33 ±1.33 2.22 ±0.64 3.84 ±0.80 7.86 ±1.60治疗后 6.40 ±2.00*v3.18 ±1.45*v1.00 ±0.65*v1.76 ±0.82*v5.70 ±1.70*v对照组 30 治疗前 1.10 ±2.10 6.20 ±1.35 2.20 ±0.60 3.41 ±0.83 7.94 ±1.65治疗后 9.62 ±2.30 5.33 ±1.55 1.82 ±0.75 2.93 ±0.91 7.00 ±1.58

2.3 2组血糖、血脂及血肌酐改变比较 见表3。

表3 2组血糖、血脂及血肌酐改变比较 (mmol/L)(±s)

表3 2组血糖、血脂及血肌酐改变比较 (mmol/L)(±s)

注:与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 FPG 2HPG 血肌酐 胆固醇 甘油三酯治疗组 治疗前 10.84 ±2.00 13.50 ±2.40 109.04 ±1.60 8.84 ±1.66 2.70 ±0.34治疗后 6.00 ±2.33* 10.23 ±2.65*94.62 ±13.00*6.74 ±1.58* 2.21 ±0.29*对照组 治疗前 11.48 ±2.40 13.65 ±2.00 109.58±13.50 8.83 ±1.64 2.77±0.33治疗后 10.08 ±2.30 12.30 ±2.10 108.79 ±13.30 7.98 ±1.16 2.59 ±0.30

2.42 组治疗前后血压、UAER、24h尿蛋白含量变化比较 见表4。

表4 2组治疗前后血压、UAER、24h尿蛋白含量变化比较 (±s)

表4 2组治疗前后血压、UAER、24h尿蛋白含量变化比较 (±s)

注:与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 SBP(mmHg) DBP(mmHg) UAER 24h尿蛋白(g/L治疗组 治疗前 166.00 ±16.00 100.00 ±11.00 94.80 ±38.50 1.45)±0.70治疗后 137.36 ±15.70* 76.87 ±11.40* 55.82 ±37.00* 0.67 ±0.80*对照组 治疗前 167.00 ±16.50 102.00 ±10.50 95.30 ±39.51 1.55 ±0.76治疗后 156.50 ±15.90 96.26 ±11.20 73.74 ±38.60 1.15 ±0.70

治疗组各项观察指标与对照组比较有显着性差异(P＜0.01)，且无明显副作用。故中西医结合治疗早期DN值得临床推广应用。

3 讨论

DN是糖尿病常见的慢性并发症之一，在糖尿病病人群中的发生率为20% ～40%［5］，伴有终末期糖尿病肾病的患者5年生存率小于20%［6］，已成为西方国家人群中终末期肾衰的主要病因，也是糖尿病致命的主要原因。蛋白尿是DN最主要的临床表现，病程全程均出现。DN自然过程是从正常蛋白尿、亚临床尿白蛋白排泄 (微量白蛋白尿排泄)发展为临床蛋白尿，至终末期肾功能衰竭。本研究以尿蛋白为主要观察指标观察芪泽益肾汤对3期糖尿病肾病的临床疗效。

DN为消渴病变证，当按“消渴”“尿浊”“水肿”“关格” “虚劳”辨证。本病之发病，主要责之脾肾二脏，与肾尤为相关。蛋白尿为目前临床诊断和治疗DN的唯一可循线索。蛋白属中医水谷精微的范畴。水谷精微要发挥其濡养全身各组织的功能，必依赖于脾肾两脏功能的正常与协调与否。脾气虚，不能运化水谷精微，则水谷精微下流为小便故尿味甘甜，并见“尿浊”(相当于蛋白尿)。脾虚水湿不运，湿浊内停，泛滥肌肤可见浮肿。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。水液由肺下输膀胱，须经肾的气化，使清者上升，浊者下降而排出体外。气化失职，或清浊混杂而下而发“尿浊”，或浊邪上犯蒙闭清窍而发“眩晕”、视物昏瞻 (相当于糖尿病视网膜病变)等。肾气的开阖作用还调节控制着尿量的多少。开阖失常，开始则多尿，至肾病晚期则少尿或无尿而发“关格”“水肿”等变证。肾气的固摄作用失调则易精微物质外泄而见尿浊 (尿中大量蛋白)。

根据现代医家对DN发病机理的认识及临床实践体会，脾肾气虚，固摄失职，瘀血阻滞是DN发病的病机关键，益气补肾、固精止漏、活血化瘀是DN的治疗大法。自拟芪泽益肾汤，方中黄芪、山药、桑椹益气健脾，滋阴补肾;山药兼能补肾涩精止漏;泽泻利湿泻浊;当归、丹参和血化瘀。全方共奏补虚、固精、泻浊、化瘀之效。黄芪为方中主药，其自古被列为本草上品，为补气固表、利水消肿良药。此外尚有“逐五脏间恶血”“通调血脉、流行经络”等功效。现代医学研究认为，黄芪从以下几方面适于糖尿病肾病的治疗使用:①调节蛋白代谢:黄芪能提高血浆清蛋白水平，降低尿蛋白排出量，增加肌肉蛋白贮备，提供必需氨基酸，从而整体改善肾小球代谢紊乱［7］。②防治肾小球硬化，保护肾功能:黄芪从基因转录水平下调转化生长因子TGF-B过度表达，从而抑制系膜增殖和细胞外基质分泌，同时其持久的降血脂效应，可有效地延缓肾小球硬化［8］。③纠正肾脏高灌注、高滤过:黄芪可使糖尿病肾脏增高的NO合成酶表达明显下调，抑制NO产生，纠正糖尿病肾病早期肾脏高灌注、高滤过［9］。④改善肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障，减少渗透性蛋白。⑤黄芪具有扩张血管、抑制血小板聚集、改善微循环、增加肾血流的作用［10］。⑥抑制脂质过氧化，消除自由基，保护血管内皮细胞［11］。黄芪配山药:黄芪伍以山药取自《医学衷中参西录》玉液汤，该药对黄芪甘温，补中益气而升津止渴偏于补脾阳;山药甘平，益脾阴固肾精而补脾肾之阴，二药相伍，气阴兼顾，健脾益气生津，固精止漏，使脾气健旺，运化得行，则尿中蛋白可消。黄芪配桑椹:黄芪补气，桑椹滋阴养血，二药补气生血。古有“精血同源”之说，肾藏精，今血足则精充，精充则肾气旺，肾气旺则五脏蒸腾气化和调，精微与水液代谢正常则水肿可消、尿中蛋白可除。黄芪配当归、丹参:黄芪健脾益气，当归、丹参和血化瘀，三药相伍，益气活血，气为血帅，气足则血行，可有效缓解糖尿病肾病患者血液的高黏、高凝、高滞状态。黄芪配泽泻:黄芪补肾气，泽泻泻肾浊，一补一泻，寓补于泻;一升一降，升中有降，黄芪与泽泻相伍，共使气机协调，气化得常。全方共奏补虚、固精、泻浊、化瘀之效，值得进一步深入研究。

［1］World Health organization.Definition，and classification of diabetesmelliyus Report of a WHO consulation Geneva［R］:WHO 1999:72.

［2］衡先培，朱章志，郑健.实用糖尿病中西医治疗［M］.北京:人民军医出版社，2006:327-341.

［3］MegensenCE，ChachatiA，ChristensenCK，et.Microalbuminuria;an earl ymarker of renal involvement in diabetics［J］.Uremia In-vest，1986，9(2):85-95.

［4］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.北京:中国医药科技出版社，1993:153-218.

［5］郑筱萸.中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2004:233-237.

［6］郑筱萸.中药新药治疗慢性肾小球肾炎的临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2004:110-115.

［7］周钦，李荣享.黄芪对肾小球疾病物质代谢紊乱的调节作用［J］.中草药，1999，30(5):386-388.

［8］徐玉杰，张庆怡，陆敏，等.黄芪对糖尿病大鼠肾皮质TGF-B表达的影响［J］.中华内分泌代谢杂志，1998，14(5):312.

［9］祁忠华，林善锬，黄宇峰，等.黄芪改善糖尿病肾病早期血流动力学异常的研究［J］.中国糖尿病杂志，1997，(3):147.

［10］刘志强，李志全，秦贵军.黄芪注射液对早期糖尿病肾病患者血小板和血浆内皮素的影响［J］.中国中西医结合杂志，2001，21(4):274-276.

［11］周剑涛.增强抗氧化酶活性的中药［J］.生命的化学，1991，(11):35.