彭应涛 戴 玲
（湖北省应城市中医院知名中医工作室，应城432400）
辨证选方 效如鼓桴
——从1例喘证验案说起
彭应涛 戴 玲
（湖北省应城市中医院知名中医工作室，应城432400）
喘证；小青龙汤；石膏汤；医案
一月前病房收治1例发热咳喘的病人，经多项理化检查，除白细胞偏高外，余无异常。诊为急性支气管炎、呼吸道感染待查。经院外西药抗炎、止咳平喘3日，病情无明显改善，入院后改用头孢曲松静注1周，兼服中药汤剂（止嗽散加川贝）3剂，仍不见好转。于2013年5月27日，请退休名老中医彭景星会诊，将患者病情陈述如下。
患者女性，年46岁，身形偏胖，面色浮白，月经尚能应期，量偏少，多带。体温较入院时下降，仅下午37.8℃，微恶风寒，仍咳而兼喘，不能平卧，吐多量清稀泡沫白痰，口微渴，饮热不多，胃脘不适，或兼干呕，能食少许面条或稀饭，二便尚可，脉浮而数，舌淡红，苔薄白水滑。先生曰此证属“痰饮”，“病痰饮者，当以温药和之”。遂遵《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》治“肺胀”例，用小青龙加石膏汤加减。处方：桂枝尖6g，生杭芍9g，炒干姜3g，甘草4.5g，法半夏9g，五味子（打）4.5g，细辛3g，生石膏（研极细）30g，茯苓15g，杏仁10g，厚朴4.5g，陈皮6g。水煎分2次温服，每日1剂。服药后，当晚恶风寒、咳喘完全平息，已能平卧。连服3剂，诸症消失，续予加味桂枝代粥汤（亦张锡纯方，即桂枝汤加黄芪、防风、知母）加减以善后。
收到如此神奇的效果，作为从中医药学校毕业，踏上工作岗位多年的我，被经方的魅力深深折服。事后我们拿着病历，带着疑问，再次敲开了彭老的家门。先生问我能背诵《伤寒论》中小青龙汤的条文吗？不能，但记得方中有麻黄、桂枝、干姜、细辛大队温热药。为什幺不用之呢？教授讲《金匮要略》时谓“细辛、干姜为热药”，联系小青龙汤中桂枝、麻黄、细辛、干姜同用，谓一味“桂枝下咽，阳盛则殆”，该方集4味温药于一方，在运用时宜特别慎重，不可浪投之叮嘱。且时为“未至而至”之初夏，今岁气温偏热，未敢贸然使用。
先生说，患者所罹病证，据前所述，即程钟龄所谓“寒水上射于肺”之痰饮，与《伤寒论》“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴”，以及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“咳逆倚息，短气不得卧”之文极为吻合。病证与小青龙汤方证对应，故可大胆选用。所谓“桂枝下咽”之殆，乃“不当温而温”之误治。有是病，用是药，又何言惧？
历代医者多用“水气”二字解释小青龙汤。徐灵胎谓其为“专治水气”之神剂。冉雪峰亦强调于“水气二字须着眼”，在《历代名医良方注释》论之极精，其大意谓方中麻桂并用，多以姜辛以宣之，五味以敛之，半芍以和之，一阖一辟，俾无形之表邪从肌而出；有形之里邪从水道而出，邪气水气一并廓清。而方中诸药温气较浓，正合“诸有水者当以温药化之”之义，具“通里气以和表气，和表气以通里气”之功。其言简明可取。
止嗽散系程钟龄“苦心揣摩而得”之方，自创制以来，因其疗效可靠，广获赞许。程氏谓该方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门逐贼之势，是以客邪易散，肺气安宁”。上海已故着名中医学家姜春华教授对该方评价极高，指出百部为该方“截咳主药，因百部可治百种咳嗽”（见《中国百年百名中医临床家丛书·姜春华》116页）。但王孟英谓：“与证不宜，与体不合，即为毒药”（见《王孟英医学全书》367页）。惜止嗽散秉性“温润”，无发散化饮之功，与证不宜。川贝系治燥痰之药，价格高昂，费而不惠，乃焚琴煮鹤之举，故服之无效。
先生接着讲起了近代中医学家张锡纯在《医学衷中参西录》中，引用徐灵胎运用小青龙汤治验的轶事。松江王妇素有血证，又因感冒变成痰喘，不能着枕，日夜俯几而坐，竟不能支持矣。由某名医调理不效，延徐灵胎。徐曰，此小青龙汤证也。某医言我固知之，体弱而有血证，麻桂可用欤？徐曰急则治标，若更喘数日殆矣。某曰，此乃行险之事，吾不能任其咎，君独任之可也，徐曰但求先生不阻耳。遂与服小青龙汤，饮毕而气平，终夕得安。张氏谓：“《金匮要略》小青龙加石膏汤，为治外感痰喘之神方”，遂将此案收入《医学衷中参西录》中。张氏特别欣赏陈修园对小青龙汤组方的解释，谓“干姜以司肺之辟，五味以司肺之阖，细辛以发动其阖辟之机。小青龙汤中当以此三味为主，故他药皆可加减，此三味则缺一不可”。又论细辛发动阖辟之理，谓“其味辛，而细嚼之有酸收之意，《本经》谓主咳逆上气，是此一药，不但味辛能辟，而又能阖也，其所以发动阖辟之机者，诚在于斯”。张氏还证以自己“治外感痰喘屡次皆效，然必加生石膏7钱至1两。若畏石膏不敢多用，即无效”之体会。
先生还说，现在医学界有一种通病，认为“炎即为火”，多为“炎”字所惑。先生当即从书架上抽出一本《上海中医药杂志》，其中有先生自撰“西医炎症≠火＋火”一文，指出中医在某些方面，不能完全套用新说，应着眼中医辨证论治之特色。
先生最后说，中医学说博大精深，诚乃学海无边，此后须认真仔细研读经典着作。已故岳美中教授谓“医有五等”，我辈绝不能停留在一、二等之“开方医生”、“用药医生”。说到读书，先生特别指出须记住博、约、精三字。不博，不足以广见闻，知识面狭窄，孤陋寡闻。不约则所学知识全是一盘散砂，须抓住重点，勤写学习心得。不精俗称“唱荒年歌”，对所学内容顺口读过，不假思索。应寻根刨底，弄清其所以然。
古云：“同君一席话，胜读十年书”。通过彭景星老中医这一则喘证验案，我明白了一个道理，无论是辨病选方，还是辨病用药，都是守株待兔，只能偶尔有效，只有辨证处方才可能达到十中八、九的境界。今日聆听先生教诲，为前所未闻者，令人茅塞顿开，给吾辈“读经典，做临床”指明方向，从而更加坚定当一名中医临床家的信心和决心。
10.3969／j.issn.1672-2779.2014.06.072
：1672-2779（2014）-06-0113-02
张文娟 本文校对：彭慕斌
2013-12-26）
