陈劲松 常华 盛永华 高俊 陈俭波 张曦
（1江苏省常州市中医医院康复科，常州213003；2江苏省常州市中医医院骨科，常州213003）
骨愈合剂熏蒸促进糖尿病骨折术后延迟愈合的临床观察※
陈劲松1常华1盛永华2高俊2陈俭波2张曦2
（1江苏省常州市中医医院康复科，常州213003；2江苏省常州市中医医院骨科，常州213003）
目的观察中药“骨愈合剂”熏蒸对伴糖尿病骨折患者延迟愈合的影响，阐明中药熏蒸治疗的作用。方法对四肢骨折内固定术后骨延迟愈合患者进行中药“骨愈合剂”熏蒸治疗，4、8、12、24周X线片检查，观察骨折端愈合的情况。结果“骨愈合剂”熏蒸治疗伴糖尿病骨折延迟愈合27例，其中骨性愈合21例(77.78%)，好转5例(18.51%)，无效1例（3.7%)转手术治疗。总有效率96.3%。结论“骨愈合剂”能够有效促进糖尿病骨折的愈合，费用低廉，效果良好，操作简单，可以早期使用，预防可能出现的骨折延迟愈合，适宜于临床推广应用。
糖尿病；骨折；延迟愈合；骨愈合
骨折延迟愈合或者不愈合是骨折手术后常见的并发症，其发生率为5～10%，治疗棘手，往往需要手术治疗。随着我国国民生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病发病率也逐渐升高，合并糖尿病的骨折患者有明显增多。由于糖尿病对骨代谢影响，使糖尿病骨折愈合的诸多因素不同于正常人群，造成骨折延迟愈合、不愈合率升高，给患者造成痛苦，医疗负担加重，糖尿病逐渐成为临床上影响骨折愈合的重要因素之一。运用“骨愈合剂”熏蒸治疗伴糖尿病骨折延迟愈合的患者，取得良好的临床治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取我院骨伤科2010年3月至2013年2月间在我院接诊的骨科内固定手术后的27例伴有糖尿病的骨折术后骨折延迟愈合的患者作为研究对象。平均内固定术后6.4月。其中男16例，女11例，年龄为26～65岁，平均年龄（48.2±5.4）岁。骨折部位：锁骨3例，肱骨7例，股骨6例，胫腓骨11例。骨折内固定材料为重建钢板、锁定钢板及带锁髓内钉。
1.2 诊断标准(1)超过同类骨折的一般愈合时间，常见骨折愈合时间参考《实用骨科学》[1]。(2)符合骨折延迟愈合特点，即骨折处局部仍有肿胀，压痛，纵向扣击痛，异常活动，功能障碍。X线摄片显示骨痂生长缓慢而未连接，但骨折端骨无硬化现象，骨髓腔仍通者[2]。（3）患者自愿接受本中医治疗方法。
1.3 排除标准①不愿意接受此疗法者；②有严重心、脑、血管疾病、血液系统疾病、凝血功能障碍、肾病、水肿、结核病、肿瘤、严重肝病等；③对药物有皮肤过敏者及中途退出者；④有局部感染；⑤其他影响该疾病研究的疾病。
1.4 治疗方法
1.4.1 固定治疗期间根据患者的情况适当进行高分子石膏托外固定或者上、下肢支具外固定，锁骨以上肢悬吊带或者三角巾固定。
1.4.2 熏蒸于诊断骨折延迟愈合明确后，征求患者同意后开始进行治疗。以“骨愈合剂”中药熏蒸治疗3～5个疗程后4、8、12、24周复查并拍X线片，观察骨痂生长及骨折愈合情况。中药熏蒸药方组方为：羌活、独活、红花、赤芍、川穹、当归、独活、穿心莲叶、急性子、天花粉各20g，洗干姜、地鳖虫、乳香、没药、宽筋藤、炙麻黄、伸筋草、透骨草、细辛各10g。将药放锅中加水，每份药加水3000～4000ml，浸泡30分钟，再用文火煎煮30分钟，将药液储存备用。患者睡于熏蒸床上，患处下垫皮单。中药熏蒸仪加入药水后接通电源，喷头对准患部让药液蒸气熏蒸患处，注意喷头离开患部30～40cm左右以防烫伤皮肤，时间设定为30分钟，每日两次。10日一疗程，一般3～5个疗程。中药熏蒸时注意避风保暖，关闭门窗，室温保持在22～24℃左右，遮挡过于暴露的肢体，治疗结束后及时用干毛巾擦干患肢上的水滴，穿好衣服，防止感冒。根据患者年龄、皮肤对温度的耐受力调节喷头与患部达到合适的距离，一般为30～40cm左右，以免烫伤皮肤，也不可太远，以免影响熏蒸的疗效。中药熏蒸过程中必须加强巡视，由于室温及患肢温度均较高，患者出汗较多，应注意及时补充水分，可嘱患者治疗前适当饮用一些淡盐水或果汁避免休克和晕厥等。注意观察局部皮肤反应，如出现苍白、红斑、水泡、痒痛症状，立即停止熏洗，报告医生，配合处理。中药熏蒸时做到一人一单，杜绝交叉感染。
1.4.3 康复治疗期间，加强患肢主动积极功能锻炼。上肢在上肢支具固定下进行肩、肘、腕关节的主动屈伸锻炼，下肢在下肢支具固定下进行髋、膝、踝关节主动屈伸训练。
2 结果
本组27例（除2例出现药物过敏反应、1例中途退出外，其余24例）均能坚持治疗并获得随访，随访时间6～24个月，平均随访时间13个月。从本法治疗开始至骨折临床愈合，时间最短6周，最长11周，平均7.6周。其中骨性愈合21例(77.78%)，好转5例(18.51%)，无效1例（3.7%)转手术治疗。总有效率96.3%。
3 讨论
3.1 关于中药“骨愈合剂”熏蒸疗法关于中药熏蒸疗法，是以中医理论为指导，利用药物煎煮后所产生的蒸汽，利用皮肤的生理特性，使药物通过皮肤表层吸收、角质层渗透和真皮转运进入血液循环而发挥药理效应，达到治疗目的的一种中医外治治疗疗法。历史悠久《礼记》：“头有疮则沐，身有疡则浴。”《黄帝内经》亦曰：“其有邪者，渍形以为汗，邪可随汗解。”《五十二病方》也有中药“熏蒸洗浴八方”的记载。
目前，中药熏蒸疗作为中医传统特色疗法之一，临床多用于风湿、关节病的治疗，对于骨折及骨折延迟愈合的治疗报导较少。本研究着眼于中医“瘀去、新生、骨合”骨折愈合理论，运用我院中药协定处方“骨愈合剂”熏蒸之法，明确对伴糖尿病骨折延迟愈合的治疗作用。
《疡医大全》述：“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也。瘀去则新骨生则合矣。”骨折的延迟愈合及骨不连乃属本虚标实，与肝肾不足、气血亏虚以及气滞血瘀有密切联系。骨折延迟愈合的治则应以调补肾、肝、脾，补益气血，活血祛瘀为主。“骨愈合剂”方由没药、乳香、赤芍、羌活、白干姜、白芷、伸筋草、透骨草、红花、当归、黄芪、煅自然铜、淫羊藿、地鳖虫组成。方中红花、乳香、没药为君，活血化瘀、消肿止痛。当归、赤芍、黄芪为臣，补气调血。土鳖虫为破血行瘀，自然铜散瘀消肿、接骨续筋为佐。白芷、干姜、淫羊藿温经补阳，伸筋草、透骨草行经止痛。诸药合用共奏活血止痛，益气养血，促进骨折愈合。该方用于骨折康复行之有效[3]，但用于对于伴有糖尿病骨折延迟愈合的治疗尚未深入研究。
3.2 “骨愈合剂”熏蒸对糖尿病骨折的治疗作用骨折愈合主要受多种因素交互作用结果，其中包括激素、细胞、细胞外基质及细胞生长因子等。伤后早期血肿内炎性细胞即有PDGF、bFGF表达。毕锴[4]研究表明中医骨折三期治疗，可有效促进bFGF、TGF-β、BMP-2的表达，多因子促进骨折愈合优于单一因子作用。临床研究表明，糖尿病人群与正常人群相比，骨形成明显下降。对动物糖尿病模型来说，bTGF、PDGF、VEGF以及IGF-1等生长因子均较正常减少。有研究发现糖尿病大鼠骨折后，外周血的PDGF、TGF-β2、bFGF水平、骨密度始终较低，这可能是骨折不愈合及延迟愈合的重要原因。经过动物实验采用“骨愈合剂”熏蒸，可以调节糖尿病兔外周血中骨生长因子的合成、分泌，促进BMP2、TGF-β、IGF、FGF、PDGF的表达，以及可使骨痂提前出现，促进伴糖尿病骨折愈合中晚期骨痂产生，缩短愈合时间，减少骨不愈合的发生，提高骨折愈合质量，促进骨折愈合。运用“骨愈合剂”熏蒸治疗伴糖尿病骨折延迟愈合在临床上实践中取得了良好的治疗效果。
3.3 骨折愈合的机理对于骨折延迟愈合的早期判断目前尚无有效的检测手段，李峰[5]等通过骨髓腔造影技术为骨不连早期诊断创造了条件，具有重要价值。其原理：骨髓腔内静脉造影，骨折愈合后在骨折处应有静脉血管通过骨痂；超过10周若仍无血管通过，即为延迟愈合，超过10周若仍无造影剂通过血管，即有延迟愈合的可能。刘幡等认为，医源性损害是骨折延迟愈合的重要因素，糖尿病也是影响骨折愈合的重要因素。一旦发生骨折延迟愈合和骨不连，对于患者必然增加医疗负担，增加痛苦，对于医生来说，采取各种治疗方法均有再次发生延迟愈合剂骨不连的可能，而且有可能引发医疗纠纷和医患矛盾。我们认为，对于伴有糖尿病的骨折患者手术内固定治疗尤其是术中反复多次的复位、软组织损伤严重、骨折端存在血运不佳、术中骨膜剥离较多、骨折端固定不确实的患者，术后早期采取预防性治疗，促进骨折愈合、减少和预防可能发生的骨折延迟愈合及骨不连有着积极的意义。
McKibbin[6]在1978年提出了骨折愈合一元论学说，主要包括2方面内容：(1)骨折愈合过程一元论，即初始骨痂反应是骨折愈合的基本事件，骨折愈合过程是初始骨痂反应(PCR)不断重复和积累的过程[7]，PCR具有饱和性、平衡点及不应期三个特点，在合适的应力条件下，PCR具有放大的成骨效应，其产生的过修复剩余是骨折愈合的源泉；(2)病理生理一元论，骨折愈合过程实际上是借用了骨骼生长发育的细胞学机制，即Frost[8]提出的基本多细胞单位(BMU)理论。也就是说骨折愈合的细胞学机制每时每刻都在人体中发挥着作用。骨改建同样具有放大的成骨效应，是骨骼适应力学机制进行成骨的物质基础。在骨折愈合的早期，如果缺乏初始骨痂的正常愈合过程，PCR过程不能有效地重复，也就无法继续进行接下来的重复和积累，无法进行有效的骨改建，骨痂愈合过程将在某一阶段终止，形成断端萎缩、硬化或缺损以及髓腔封闭等影像学表现，即为我们所认为的骨折延迟愈合或者骨不连。
通过我们的临床观察，“骨愈合剂”能够有效促进糖尿病骨折的愈合，对于伴有糖尿病骨折愈合过程的早期干预和积极治疗，能够有效地降低骨折延迟愈合的发生，而且具有费用低廉，效果良好，操作简单等优点，适宜于基层医院临床推广应用。
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社，2012.1.
[2]张安桢，中医骨伤科学[M].上海：上海科学技术出版社，2007：45．
[3]陈劲松，张曦，常华，等，肱骨近端锁定加压接骨板配合中药熏蒸治疗复杂肱骨近端骨折[J].按摩与康复医学，2011：2（38），203-204.
[4]Lu H，Kraut D，Gerstenfeld LC，et a1．Diabetes Interferes with the Bone Formation by Affecting the Expression of Transcription Factors that Regulate Osteoblast Differentiation[J]．Endocrinology，2003，144(1)：346-352．
[5]李峰，欧阳跃平.骨不连临床研究进展[J].国际骨科学杂志，2007，2：117-119．
[6]刘振东.骨不连的界定与分类治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，20：1598-1600．
[7]McKibbin B.The biology of fracture healing in long bones[J].J Bone Joint Surg，1978，60：150-162．
[8]Frost HM.Why do Marathon runners have less bone than weight liflers?A vital biomechanical view and explanation[J].Bone，1997，3：183-189.
10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.019
1672-2779（2014）-24-0038-02
杨杰 本文校对：吕正祥
2014-11-21）
江苏省常州市第十八批科技计划（应用基础研究）项目[No：CJ20122024]
