马俊杰
（1 南京中医药大学基础医学院，南京 210023；2 江苏省沭阳中医院陈亦人学术传承工作室，宿迁 223600）
《伤寒杂病论》临床教学案例举隅
马俊杰1，2
（1 南京中医药大学基础医学院，南京 210023；2 江苏省沭阳中医院陈亦人学术传承工作室，宿迁 223600）
《伤寒杂病论》教学一直为中医教学的难点，除课堂理论学习外，临床带教亦必不可少，本文结合笔者切身感悟，从熟读经典启迪临床直觉思维、重方药更遵理法、经典之说活学活用、推广经典床边教学及尽早临床实践角度，列举案例，探讨中医经典教学的新思路，抛砖引玉。
伤寒杂病论；临床案例；中医教育
《伤寒杂病论》为中医临床经典着作，笔者自幼始记此书，后将其践行于临证实践，今留校任教，更是强调从临床出发传授、研习此学。结合当前伤寒学以课堂教学为主的实际情况，觉得现在大众化、批量化的经典培养模式是把双刃剑，一方面作为一门中医学生的必修科目，确实需要这样系统化、集中化的培养，但此模式带来的问题是学生自我体会不多，即便是临床实习等，亦缺乏真正意义上纯中医经典思维的培养，显然不利于年轻中医的尽快成才。本文结合笔者习医、从医及传医经历，分享几点对《伤寒杂病论》临床教学相关的体会，窥见一斑。
1 熟读经典 启迪临证直觉思维
中医教育须从经典入手，其中背诵经典条文为中医学生成才的必由之路，或许开始未尽得其解，可于之后临证实践中慢慢摸索，自然有常读常新的感悟，此不仅在研习《伤寒杂病论》中尤为重要，对医者个人临证直觉培养及灵感发挥亦具重要意义。
曾在呼吸科病房查房时，有一形体消瘦的老年患者反复肺部感染控制不好，诸多抗生素皆效果不显，我带着2002级的本科生查房，经过一整套中西医检查，其余诸症未有太多异常，唯有足背动脉搏动非常有力，并且有涩滞不畅之感，当时头脑中即浮现出仲景《伤寒论》247条的条文，“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。”此为典型的脾约证，于是问其大便情况，其家属言已十余天未曾大便，但无其它不适，此即所谓“余无所苦”，故提议用通腑之法，考虑患者体质，自然不可太过猛烈，仅给予灌肠导泻之法，神奇的是该患者一周感染即得控制，此中医“肺与大肠相表里”之明证也，亦说明背诵经典的重要性。
然读经典亦切不可太过拘泥，以研习《伤寒论》为例，学者当以恒动之思维统审六经，更应以变化之眼光观察疾病发展[1]。教育者更应传授学生知常达变，从小入手，大处着眼，抓主证，析病机，直击病邪，牵一发而溃其全军之临证思维方式。
2 触类旁通 谨遵理法方药并重
仲景方的运用亦常灵活，教育者当传授学生组方之活法，即强调守方但不拘泥，用药但不固化，有时临证虽未完全遵照医圣原方，然却亦为伤寒法之体现，如运用辛开苦降法治痞证时，有时可用左金丸代替半夏泻心汤，药少力专，升降相应；再如对桂枝汤治疗“鼻鸣”的认识，为外邪所致肺气不利，治疗当以宣通肺气为要，临证除运用桂枝汤外，亦可灵活运用苍耳子、辛夷及细辛等宣肺通窍之品，此亦为仲景要法之体现，对当下某些学者片面追求“经方固定论”颇具深远启示。
在临床带教中，除强调方药学习外，对仲景理法的传授亦需引起重视，如对《伤寒论》中少阳病脉弦细的认识，脉弦细为少阳病主脉，然却并非唯一，临证有些阴血不足患者亦会出现此脉，往往被很多医生误诊，我们在临证带教时亦遇此情况。曾有情绪不舒、少阳枢机不利的女性患者过来看病，按照一般的思路就应该给予柴胡剂和解枢机，但后来有患者来诉，之前月经皆正常，亦从未有过痛经，服药后不仅月经量少，而且亦出现严重痛经，仔细琢磨，恍然大悟，此即所谓柴胡劫肝阴问题，此类患者由于血虚出现弦细脉，虽伴少阳枢机不利，用柴胡剂时亦应慎重，否则有伤及肝血之弊，《红楼梦》中给林黛玉看病的王太医，所治黛玉情绪不舒时，针对其阴血不足的情况，运用了鳖血拌炒柴胡，即是养肝血以防劫肝阴的真实写照[2]。故以后遇到此类患者，尤其是伴有脉弦细时，亦提醒学生当非常谨慎对待之，在月经前期当用柴胡时常用茵陈蒿代替，亦或仿王太医之法，加用鳖甲、白芍等养肝血之品，防患于未然。
3 感悟临床 重视经典灵活运用
当然经典并非死背条文，不理解不行，误解亦不行，医者行医过程中并非一帆风顺，常失误之时，但是通过如此曲折之过程，可更好理解经典，领悟经典，在其之后行医生涯中尽量规避此类情况的发生，并可将此经验传授给学生，避免初学者走过多歪路，下以相反相成治咳嗽案例以示之。
临证部分久咳患者，每年皆有数次发作，西医称之为咳嗽变异性哮喘，发病时间比较久，有时一般药物效果不显，曾有一段时间我拒治此类患者，因我运用《伤寒论》及后世诸多止咳化痰的方药，鲜有起色，似已失去信心，然有遇熟人之友求看此病，碍于面子，觉得不好意思拒绝，勉强接受，所开具方药大多益气养阴等调养之品，就这样“搪塞”过去，未曾想到一周后患者来复咳嗽大为改善，连服用两周已或痊愈，此在以往发病时皆要持续一到两个月才可能有好转迹象，此次较快缓解实属意外，起初我也不以为然，以为也就碰巧而已，无独有偶，稍后几天，其爱人亦患此病，咳嗽阵作，入夜尤甚，于是我又以此法治疗，出人意料又很快痊愈，于是我开始反思是否之前我对此病的认识有误，虽此类患者有痰湿证候，治疗理应当以化痰止咳为要，然前期治疗却为何始终无效，后来改用相反的治疗思路竟大获全效，一则祛邪，一则补益，看似南辕北辙，却为相反相成之理也。此思路在《伤寒论》群方之冠桂枝汤组方思路中即已体现，张仲景在运用发汗解表之桂枝时，同时加用芍药，如果仅为牵制桂枝发汗之性，大可减少桂枝用量，何须配伍芍药，盖加用芍药不仅可护阴，使汗出有源[3]，而且更好激活桂枝之功效，此相反相成之明证也。故而说“尽信书不如无书”，经典学习必须要多于临证实践，否则实难入门。
4 重拾阵地 推广经典床边教学
随着现代医学的介入，经典学科的床边教学逐渐减少，中医门诊病案谱范围亦相对较窄，病房即便是中医院的病房亦以西医为主，存在中医教育基础与临床脱节、理论与实践分离，此显然不能全面还原中医经典教学的全貌[4]，故我们提出了经典床边教学的理念，并在所带班级中进行了尝试性的实验教学，让学生在伤寒学课程结束后到病房，甚至到急诊，进行纯中医思维的学习，此对中医学生的成才至关重要，其可此临证环境中培养纯中医思维，如何为“心动悸、脉结代”，何为亡阴亡阳，何为阳虚水泛，学生皆可一目了然；此外，除直接病房教学外，临床带教可将门诊所遇诊治思路合理的嫁接至病房，运用于病房的实践过程中，下案例即为由中药减肥妙手偶得抗癌良方的教学实践。
随着近年来中医药调理盛行，我门诊常遇减肥的患者，常理肥人多痰湿，肥人多腑滞，故多采用化痰利湿，攻下通腑等治疗思路，甚至有时还会运用温阳散湿之法，正所谓“离照当空，阴霾自散”，但是患者反馈服药后不仅体重未下降，反而食欲大增，体重有所上升，此让我甚为难堪，但仔细思考发现，此类治法虽减肥效果不显，但其开胃增重之效是否可被运用于恶性肿瘤患者，这样其胃气得存，体重上升，则有其生机，于是据此类相关思路给予癌症住院患者中药治疗，果不其然，其大多食欲旺盛，即便在放、化疗阶段亦有诸多未影响食欲者，显着减轻了此类治疗的不良反应，甚至有肺癌患者要求减肥，据说服中药后体重一直上升，唯恐血脂太高，实属奇谈。学生经历如此门诊与病房过渡的教学实践后，对此类治法有了更为深刻的体会，甚至可触类旁通，广泛将其运用于其它相关疾病的诊治中，知常达变。
5 独立处方 强化学生临证体会
中医教育自院校培养以来，批量化的培养模式可大大增加中医人的数量，亦可缩短培养周期，然与古代传统耳濡目染的师承模式不同，当代中医学生接触临证较晚，实践机会较少，更别提独立处方，导致其临床经验大多欠缺。虽然目前中医药高等院校都在施行“早临床、多临床、反复临床”的教学理念，加大临床实践技能的训练，即便如此，然存在经典理论与实践相脱节的诟病[5]。下以笔者习医经历，阐明尽早独立处方对中医学生成长的重要意义。
本科阶段大三基本课程结束后，大部分基础课程学习已经结束，然始终会感到纸上得来终觉浅，总渴望能临证实践，但由于目前我家执业医师法的规定，大三是没有执业资格的，故行医存在一定困难。正好那年学校要求学生暑假回家后进行社会实践，我就选择在当地一家小医院进行，一部分患者由于周围人介绍了找我看病，我看完后由当地的带教老师转方，这样就正式开始了我的中医临证生涯。当地的这些医生对我也比较熟悉，知道我能背诵古医书，对中医也有一定的想法，故基本是开方就给转，当然也有比较特殊的情况，比如其发现药方中有些药物不符合药典剂量时，会给你指出，曾治一中医辨证为寒热错杂证的反复口腔溃疡患者，其证候特点与《伤寒杂病论》中狐惑病相类似，故给予甘草泻心汤治疗，其中重用甘草的用量至24 g，当时转方医生就说了，一般此药剂量3～9，平均也就6 g，为何我开那幺重，是否开错了，就按仲景之意和他解释，甘草一般调和诸药只需常规剂量，但取其清热解毒之效时当以重用，此君臣佐使之理，后来他在我说服下给我转方，然只予三副，患者三天后来复，溃疡大为好转，以此方长期调理数月，病情得以控制，从此以后他们基本是我的方子就给转了，当然有时处方时亦有不懂之处，得临床带教老师提醒教育亦常有之，此皆为临证之宝贵财富，对我日后治疗此类疾病提供了丰富的实践经验，可以说早临床对中医学生成才的意义不言而喻，纵观古往中医大家，皆有此早临证之实践经历，如叶天士14岁即已开始行医，并曾先后拜访17位老师，实属终身学习之典范，以此成才经历反思我们当代中医教育，确实值得深思。
6 结语
《伤寒杂病论》从诞生之后，即被后世医家广为研习，积累了大量学习经验，临证实践亦为其入门之要旨，本文从笔者对此书的切身感悟探讨其相关教学方法，以期对此学科的发展有所启示，实属一家之言，望广大学者多提意见，百家争鸣。
[1]林伟刚.初学《伤寒论》感悟[J].天津中医药大学学报，2007，26（4）：170.
[2]李春花，刘少琼，罗辉.柴胡劫肝阴考辨[J].四川中医，2011，29（6）：37-38.
[3]刘金燕，谢春光，张加权.从张仲景运用芍药的特点探析其护阴思想[J].中医杂志，2015，56（11）：988-990.
[4]戴其舟.中医临床后期教学模式的研究[J].中医教育，2004，23（2）：27-29.
[5]李艳阳，吕仕超，朱亚萍，等.中医传承的精髓：思维的固化与升华[J].中华中医药杂志，2014，29（9）：2727-2730.
Example of Clinical Teaching Cases ofTreatise on Febrile Miscellaneous Diseases
MAJunjie1,2
(1.Collegeof BasicMedicine,NanjingUniversityof ChineseMedicine,Nanjing,210023,China;2.AcademicInheritanceStudioof ChenYi-ren,ShuyangHospitalof TCM,JiangsuProvince,Suqian,223600,China)
The teaching of Treatise on Febrile Miscellaneous Diseases is always a difficult point,in addition to classroom lectures,clinical teaching is also essential.Combining with the author's own experience,I discussed five points by listing the cases in this paper to start a discussion as follows:enlightening the clinical intuition thinking by perusal of the classic,paying more attention to the formulas and medicine but more to logos,live learning classic,promoting the classic teaching bedsides teaching and clinical practice as soon as possible.
Treatise on Febrile Miscellaneous Diseases;clinical case;education of TCM
10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.056
1672-2779（2015）-22-0105-03
2015-09-14）
