杨坤杰 黄敏 袁鹏英
（1中国中医科学院中医药信息研究所，北京100700；2湖南方盛制药股份有限公司，长沙410205；3湖南省企业技术中心，长沙410205；4中国人民解放军北京军区总医院中医科，北京100700）
清热解毒类中药在盆腔炎性疾病中的应用探讨※
杨坤杰1黄敏2，3*袁鹏英4
（1中国中医科学院中医药信息研究所，北京100700；2湖南方盛制药股份有限公司，长沙410205；3湖南省企业技术中心，长沙410205；4中国人民解放军北京军区总医院中医科，北京100700）
盆腔炎性疾病属于妇科常见的感染性疾病，严重影响女性的身心健康和生殖健康，易引起不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛等后遗症。本病西医治疗以抗生素为主，根据经验合理选择广谱抗菌药并及时、规范、足量使用。但抗生素临床治疗存在耐药、不良反应发生率高、患者依从性差等问题。中医药治疗盆腔炎性疾病有较大优势，临床辨证以“热毒”为核心，治疗遵循“热者寒之”“疗热以寒药”的原则，遣方用药选用清热解毒之品。清热解毒类中药具有较好的药理学研究基础，在抗菌、消炎、调节免疫等方面作用显着。同时其临床应用广泛，疗效确切，安全性较好，相关诊疗指南也做了明确的推荐和建议。通过系统梳理和归纳清热解毒类中药的研究，以期能为其临床科学合理使用提供参考和借鉴。
清热解毒；盆腔炎性疾病；中药
盆腔炎性疾病（Pe1vic inf1ammatory disease，PID）是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜所发生的炎症，其疾病特点是发病率和复发率高，而临床控制率低。本病多发生于性活跃期的妇女，若未得到及时、有效的治疗，则易引起近期后遗症（输卵管卵巢脓肿、肝周围炎、死亡）和远期后遗症（不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛等）。有研究数据显示，延误PID治疗3天，不孕及异位妊娠的风险增加近3倍；20%的患者因输卵管损伤导致不孕，9%的患者发生异位妊娠，18%的患者出现慢性盆腔痛［1］。
本病西医治疗以抗生素抗感染为主，多根据经验选择广谱抗菌药覆盖可能的病原体。但抗生素临床治疗存在耐药、不良反应发生率高、患者依从性差等问题。中医药治疗PID有较大优势，本病在发病过程中其病机多以热毒为重，故辨证论治以“实热”为核心，遣方用药则遵循“寒者热之，热者寒之”“疗寒以热药，疗热以寒药”的原则，选用清热解毒之品。诚如徐灵胎所言，“凡药之用，或取其气，或取其味，……，各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑，深求其理，可自得之”。
1 盆腔炎性疾病中西医论述
1.1西医对盆腔炎性疾病的认识现代医学认为PID是女性上生殖道感染引起的一组疾病，从感染部位分析，包括子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔腹膜炎等。本病病原学复杂，需氧菌、厌氧菌、病毒、支原体、衣原体等都参与疾病的发生，其多数是由阴道上行而来，且多为混合感染。但病原体的检出率差异很大、高低不一。有研究资料显示，PID最常见的检出细菌是大肠杆菌和葡萄球菌［2-3］。疾病临床表现复杂多样，患者就诊最常见的主诉是下腹疼痛，故PID的最低诊断标准包括子宫压痛、附件压痛、子宫颈举痛。诊断的附加标准则体现为炎症的相关表现，如体温升高、阴道脓性分泌物、C反应蛋白和红细胞沉降率升高等。特异性诊断则需利用经阴道超声或腹腔镜等检查手段。
西医对本病的治疗以抗生素为主，治疗目标包括近期目标（临床治愈）和远期目标（预防远期后遗症，如不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等）。抗生素遴选原则包括：（1）根据经验选择广谱抗生素，以覆盖可能的病原体（需覆盖厌氧菌）；（2）诊断后立即开始治疗，及时合理的应用抗生素；（3）治疗方案应综合考虑有效性、经济性、安全性、患者依从性与药物敏感性；（4）根据疾病严重程度选择给药方式（静脉与非静脉给药）［4］。因疾病病原体的复杂性，在经验性用药的基础上应特别注意随访，用药后72h内重点观察临床表现的改善，如退热、下腹疼痛减轻等，若未见好转则应进一步检查并及时调整治疗方案。
1.2中医对盆腔炎性疾病的认识中医古籍虽无“盆腔炎性疾病”的病名描述和相关诊断，但根据本病主要症状“发热、下腹痛、带下异常”的相关阐述，与“带下病”“热入血室”“妇人腹痛”等病证相似。《素问·骨空论》曰“任脉为病，……女子带下、瘕聚。”《金匮要略》提出，“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”；同时将热入血室描述为“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室”。《脉经》称带下为“漏白下赤”，认为“大风邪入少阴，女子漏白下赤”，并提出“五崩”之名，“白崩者形如涕，赤崩者形如绛津，黄崩者形如烂瓜，青崩者行如蓝色，黑崩者形如衃血也”。《诸病源候论》提出“带下病”，并指出带下有青、黄、赤、白、黑五色各候，各配五脏，同时认为“若经血未净，而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹重急支满，胸胁腰背相引，……，月水不时，或月前月后，因生积聚，如怀胎状”。《妇人大全良方》则将妇人腹痛归结于“此由胞络之间夙有冷风，搏于血气，停结小腹，因风虚发动，与血相击，故痛也”。《景岳全书》曰：“妇人伤寒或劳役，或怒气发热，适于经行，以致热入血室”。《张氏医通》提出“带下之症，起于风气寒热所伤，……或因六淫七情，或因醉饱房劳，或膏粱厚味，或服燥剂所致”。《傅青主女科》提出“夫带下俱是湿症，而以带名者，在带脉不能约束而病此患，故以名之”。《妇科玉尺》则将带下之因分列有四：一因气虚，二因胃中湿热及痰，三因伤于五脏，四因风寒入于胞门，或中经脉。
综合分析上述古典医籍所述，本病的主要病因是外感湿热邪毒，病位在胞宫和冲任，毒邪侵入；同时肝、脾、肾脏腑功能失调，正邪交争，导致发病。PID在疾病发作期病因以热毒为主，临床辨证主要可分为热毒炽盛证和湿热蕴结证两种证候，治疗当以清热解毒为主，并根据兼证之湿、瘀不同而佐以相应祛湿、化瘀、通络之品。
2 清热解毒类中药现代药理学研究进展
清热解毒类中药较多，常用的有金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、黄芩、栀子、败酱草等。历代本草典籍对此类药物均有详细阐述，归纳起来，一般多描述为“性味甘或苦寒，长于散热解毒，为疡毒药中之要剂”。在此基础上，现代药理学也开展了众多的抗菌、消炎实验研究。有研究遴选20种清热解毒类中药开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌体外抑菌观察，结果表明16种中药对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌具有不同程度的抑制作用，其中黄连、黄柏作用最为明显，其他的有金银花、栀子、野菊花、黄芩、大青叶、蒲公英等［5］。也有研究选择7种清热解毒类中药针对四种标准菌株（大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、枯草芽孢杆菌、藤黄微球菌）开展抑菌实验，结果表明，苦参、金银花、鱼腥草、穿心莲具有较好的抑菌作用［6］。在感染性疾病的临床实际诊疗过程中，中西药联合使用非常普遍，有研究从药效学实验角度评价清热解毒中药与抗菌药物联用对细菌释放内毒素的影响；实验结果显示，联用双黄连和板蓝根组其内毒素产生的量远低于单用抗菌药物组［7］。
对于具有清热解毒功效的部分民间中药，利用脂多糖刺激小鼠巨噬细胞RAW264.7作为体外细胞炎症模型，采用实时荧光定量PCR检测方法测定细胞中肿瘤坏死因子（TNF-α）mRNA含量变化，以评价6种民间中药的抗炎活性。研究结果显示，6种中药均具有不同程度的抗炎活性，不同中药之间活性存在差异，可能与中药之间具有不同的活性成分及其不同的抗炎作用机制有关［8］。中药的有效物质基础除了生物碱、多糖、皂苷、黄酮类等之外，还有一些微量元素也发挥了重要作用，而且其可能是表达中药四气的重要因素之一。有研究表明，清热解毒类中药含有一定量的Ca、Fe、Mg、Mn等元素；Ca可增加毛细血管壁致密度，降低通透性，减少渗出，从而发挥抗炎、消肿、抗组胺等作用；Fe、Mg、Mn都是很多酶的活性成分，是酶相关反应的重要配体之一，在炎症介质释放和抗毒素合成过程中起着重要的调节作用［9］。
清热解毒中药除了具有公认的抗炎、抑菌等活性之外，其对机体免疫系统也有着很好的调节作用。通过分析既往实验数据，有研究总结了清热解毒类中药具有以下几个方面的免疫调节作用：提高小鼠的脾脏指数和胸腺指数，双向调节小鼠腹腔巨噬细胞功能，协同淋巴细胞转化和促进B淋巴细胞分化产生抗体，抑制核转录因子κB（NF-κB）表达和减轻促炎介质过度活化，抗氧化和清除自由基，调节细胞因子如白介素和干扰素的分泌与活性等［10］。
3 清热解毒类中药在盆腔炎性疾病中的应用
2014年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组发布了《盆腔炎症性疾病诊治规范（修订版）》［4］，文中明确提出中医药在PID的治疗中有一定作用；对于盆腔炎性疾病易引起盆腔痛的情况，建议在抗菌药物应用的基础上，同时加用桂枝茯苓胶囊、红花如意丸等口服制剂，或使用外用制剂康妇消炎栓，均可减少盆腔痛的发生。
中药治疗PID以辨证论治为核心，针对以热毒为主的病因病机，治则立以清热解毒，在疾病的治疗上有较大优势。中华中医药学会于2012年发布了《中医妇科常见病诊疗指南》［11］，对于盆腔炎性疾病，明确提出辨证要点为“下腹疼痛、带下异常、发热”，病机以热毒为主，辨证分为热毒炽盛和湿热瘀结，治以清热解毒，两种证型分别推荐以经典方剂五味消毒饮和仙方活命饮为基础，根据不同病情进行加减化裁；中成药则可分别选用清开灵制剂、金刚藤制剂和妇科千金制剂、花红制剂等。
随后在2013年，有研究针对PID开展了疾病诊治策略的专题讨论，内容包括流行病学、病原学、诊断、治疗、抗菌药物使用方法与特点等，并单列一篇专述中医药治疗，认为本病病因以湿、热、毒邪为主，热毒或湿热与血搏结，证候分型包括热毒炽盛证和湿热瘀结证，治疗以清热解毒为主，常用药物有金银花、野菊花、蒲公英、败酱草、紫花地丁、穿心莲、赤芍等，中成药可选用金刚藤制剂、花红制剂、康妇炎制剂、金英制剂等。尤为有意义的是，明确提出针对PID的临床治疗难点，应制定中医药多途径综合治疗方案。方案以辨证论治的“清热解毒”为核心，在口服中药制剂的基础上，结合中药外敷、灌肠、导入、纳药等综合治疗方式，多途径给药，内外合治，既系统调理，又局部用药直达病所，以尽快祛邪，缓解症状，恢复稳态［12］。
也有研究专门针对PID的中成药治疗提出辨证应用建议［13］，疾病的病因以热毒和湿热（毒）为主，主要病机为邪毒入侵，与气血搏结而发病，临床常从热毒炽盛和湿热（毒）蕴结辨证治疗，治宜清热解毒为主，可兼以利湿、活血、凉血。临床用药时应特别注意根据辨证合理选用相应的中成药，热毒炽盛证可选用妇平制剂、妇乐制剂，湿热（毒）蕴结证选用金刚藤制剂、花红制剂。同时从用药有效性和安全性的角度出发，着重提出了几点注意事项，如建议疗程应连续服药2～4周，经期可停药，月经量多或经期延长者应停用含有活血之品的中成药。
4 讨论
PID属于妇科临床常见病、多发病，严重影响育龄期女性的身心健康和生殖健康，易引起不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛等后遗症。本病确切患病率尚不清楚，有临床流行病学研究数据显示，2004年由北京大学第一医院组织的全国范围内14家医院妇科和计划生育门诊就诊的3590例患者调查，研究结果显示本病的患病率约为10.1%；2007年安徽省53652例农村已婚育龄妇女PID的患病率约为2.02%［2］。
PID是中医药治疗的优势病种之一。近些年来，在研究提高“清热解毒”治法临床疗效的同时，应更加注重药物使用的简便性和安全性。中药治疗遵循“法随证立，方从法出”的原则，用药以寒凉为主，损其有余，针对热毒等证发挥作用。同时，中医证候作为诊断和评价疗效的主要指标之一，既体现了中医辨证论治的基本原则，也从另一个方面反映了“清热解毒”治法与病证结合诊疗模式的相关性和一致性，正所谓“方证相应、证治相符、效若桴鼓”。另外，对于上述清热解毒类中药（中成药），因其大多属于苦寒直折之品，寒凉伐胃，易伤正气，若非针对热毒之证，用之定延误病情。故应特别注意在临床上必须审因准确，辨证论治，抓住“邪气盛则实”的核心，以免犯“虚虚实实”之戒。
针对PID的临床治疗，可根据病情轻重程度不同而采取相应的治疗方案，在疾病急性发作、病情较重的情况下，可在应用抗生素控制炎症的基础上，加用清热解毒类中药，可显着缩短病程、防止疾病后遗症的发生。在病情较轻或已过急性发作期的情况下，则可单独应用清热解毒类中药，同时应注意用药后病情变化的随访。随着清热解毒类中药临床应用越来越多，所发挥作用也越来越大，对其药效成分和作用机理的研究也在更深入的开展过程中。通过相应的基础和临床研究，可评价清热解毒类中药临床治疗的有效性和安全性，并为其科学合理使用提供数据支持。
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YANG KUnjie1， HUANG Min2，3*， YUANPengying4
（1. InstitUte of Information of Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medicine Sciences， Beijing 100700， China；2. HUnanFangsheng PharmaceUtical co.， LTD， Changsha 410205， China；3. HUnan Province Engineering Technology Research Center of CardiovascUlar DrUg， Changsha 410205， China；4. Department of TCM， PLABeijing Military General Hospital， Beijing 100700， China）
Pe1vic inf1ammatorydisease is a common gyneco1ogica1infectious disease，Which can affect Physica1and menta1hea1th and reProductive hea1th.These que1as of PIDinc1ude steri1ity，ectoPic Pregnancy and chronic Pe1vic Pain.The Western medicine treatment P1an is based on antibiotics and its' aPP1ication ru1es inc1ude rationa1ity，time1iness，standardization and sufficiency.But this treatment has some questions，such as durgresistance，high adverse reaction rate and 1ow comP1iance.Traditiona1Chinese medicine imP1ies its advantage in the disease's treatment and its syndrome differentiation，and treatment is based on c1earing aWay heat and toxin.Chinese medicine herb for c1earing aWay heat and toxin has good Pharmaco1ogica1research foundation.These Pharmaco1ogica1effects inc1ude antibacteria1，anti-inf1ammatory and regu1ation of immunity.Chinese medicine herb for c1earing aWay heat and toxin has extensive c1inica1aPP1ication，good effectiveness and safety.So some diagnosis and treatment guide1ines recommend the herb's aPP1ication.According to the systematic carding and induction of Chinese medicine herb for c1earing aWay heat and toxin，these can Provide reference for the c1inica1scientific and reasonab1e aPP1ication.
c1earing aWay heat and toxin；Pe1vic inf1ammatorydisease；Chinese medicine herb
10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.021
1672-2779（2016）-09-0053-03
中国中医科学院基本科研自主选题项目第九批（No：zz090323）
h m in y k jie@163.c o m
（本文编辑：张文娟本文校对：李霞2016-01-20）
